HIV机会性感染

念珠菌是酵母菌引起的感染，有白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌，但以白念最多见

念珠菌感染是免疫缺陷的一个重要标志，故出现口腔、食管、阴道炎等感染，首先考虑免疫缺陷，若免疫功能正常，需排除其他原因，如酗酒、类固醇激素使用等可能

表现：口腔：颊粘膜、扁桃体、舌上有易刮落的白膜，伴有味觉紊乱、舌灼热感

       食管：鹅口疮，吞咽困难、胸骨后疼痛

诊断：一般根据临床表现即可诊断

        但需鉴别口腔毛状白斑：其不是真菌引起，而是EBV引起，无害不需治疗，但它是HIV感染的重要标志

        内镜取标本，辅助鉴别氟康唑耐药的念珠菌感染、疱疹、CMV食管炎等

治疗：

      外用：轻症 制霉菌素涂抹，NaHCO3漱口或两性霉素B 1片 qid

      口服：口腔念珠菌 氟康唑 100mg po qd *7d

                   食管念珠菌 氟康唑200mg po qd *7-10d

           若症状持续一周，二次用药，氟康唑加量至800mg qd

           若二次治疗失败，用伊曲康唑（仅仅用于二次失败）

          或用伏立康唑 6mg/kg drip q6-8h或卡泊芬净静滴（两者都太贵）

不推荐预防治疗 

HIV合并TB，相互影响，在HIV阳性中，TB发生率较阴性高8倍，播散结核在晚期免疫缺陷发生率更高，TB是HIV感染死亡的首要原因，占AIDS死亡的1/3

分类：肺结核、肺外结核（胸科医院讲座中把气管结核、支气管内膜结核统称为气道结核）

表现：---

 诊断

   1.一般情况：如性别，体质，营养状况

   2.流行病学史：吸烟史，煤矿、铁矿、疫区工作史，家族及社会结核密接史，有无感染HIV等其他传染病史

   3.症状：发热（低热）、盗汗、咳嗽、体重减轻及咳痰、乏力、气短等伴随症状；体征无特异，如消瘦

   4.辅助检查：影像学有明显结核病灶+痰抗酸染色阳性、PPD（TST）阳性性或强阳、结核抗体IgG/IGM阳性、T-spot（r-干扰素释放试验A/B）阳性、结合蛋白芯片阳性、GeneXpert阳性+DST、结核杆菌培养及药敏+次要ESR阳性、CRP阳性、PCT阳性（明确有无合并严重感染、排除自身免疫、病毒感染、过敏引起发热等可能）+支气管镜常规、灌洗、刷片、病检

      或肺外结核的影像学证据+病灶活检、分泌物抗酸染色、培养阳性

治疗

    1.标准的6月化疗（2HRZE/4HR）

    若经过初始阶段治疗，痰培养仍阳性，或者初始方案中不同于标准疗法并且没有包括H或R，治疗时间可延长至9个月或更长（巩固期延长到7月或更长）

    2.对合并HIV、空洞、播散、结核性脑膜炎，治疗长于标准的6月（9-12或更长）

    3.潜伏感染的结核：建议预防治疗（TST反应>5mm的高位人群或>10mm）H300mg qd+VB6治疗9月

    4.耐药肺结核：根据耐药方案选择五组药物中组成至少5种及以上药物治疗24月或30月

HIV合并TB谁先开始治疗时机：   

   若CD4<200,抗TB治疗2~4w内开始ART

   若CD4在200~500，抗TB2~4w，最长8w时开始ART

   若CD4>500,应在8w内开始ART

HAART推荐方案

    TDF或AZT/3TC/EFV

   注：1.利福平降低NNRTIs的有效血药浓度，一般不推荐使用联用（R对EFV减效26%，但R与EFV共用时EFV仍600mg qd，EFV与利福布丁联用时，利福布丁需加量至450mg qd，NVP与利福布丁、克拉霉素共用无需调整剂量）

     2.利福布丁与HAART药物相互作用少，可替代R，但不能用利福喷丁替代，如在KLC的方案中，利福平可使KLC的药效减少超过75%，故可用利福布丁替代R，或不用R）

常见抗结核药物的不良反应总结

    肝毒性 H、R、Z

    胃肠道不适 R、Z

    周围神经病变 H、E

    中枢神经副作用 H，其次还有Pto、Cs、Lzd

    神神经炎E

    尿酸升高 Z、E

    关节痛Z，其次R、RB也可诱发

    血小板降低 R，其次Lzd

    尿液、眼泪红色 R

     听力损伤S、Am

     肾损害Am

副作用出现后的重新用药：若E引起的视神经损伤、R引起的休克、肾衰及S引起的听力损害，避免再次使用；其他药物可在副作用消失后酌情小剂量到标准剂量使用

非典型分枝杆菌包括MAC、隐藏分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、蟾分枝杆菌，但MAC最常见

MAC无处不在，广泛存在于多种动物中、自然界土壤、水和食物

MAC在CD4<50时才发病

表现：

      非特异性，如发热、体重减轻、腹泻、腹痛；

      局部病变如淋巴结脓肿（部位不固定，可形成瘘管），以椎骨为主要部位的骨髓炎及化脓性关节炎

诊断：

    播散性MAC很难诊断，查血培养、AKP升高、血细胞减少（尤其贫血，常常骨髓受累）、肝脏、脾脏肿大、淋巴结增大、脓肿出引流的标本等检查可有助诊断，需鉴别结核、恶性淋巴瘤

治疗：

    急性期：三联疗法有助于减低死亡率：克拉霉素500mg（250*2）2片 po bid+乙胺丁醇1g（250mg*4）4片 qd或2片 bid+利福布丁300mg（150mg*2）2片 po qd

     维持期：克拉霉素+乙胺丁醇，若CD4>100，持续6个月，可停止

预防：

     CD4<50开始一级预防，阿奇霉素 2片（600mg/片） po  qw

     若CD4>100，持续3个月，可停预防用药

PML是一种严重的中枢神经系统脱髓鞘疾病，由JCV病毒引起，JCV是一种DNA多瘤病毒，在免疫受损时导致JCV激活发病

通常发生于CD4<100，但也发生在大于200时，仅次于TOX

HAART前，首次出现症状到死亡中位时间是3-6月

表现：

    1.认知障碍的范围可从轻度注意力集中障碍到痴呆

    2.局灶性神经病变在PML中十分典型，单侧和轻瘫极为常见，也可见语言、甚至视力障碍

    3.可能是孤立的病变，开始表现为共济方面的散在病变，迅速导致功能障碍，可出现癫痫发作

诊断：

   临床怀疑PML时，迅速查MRI以明确（病变几乎总是非对称的），

脑脊液JCV PCR检测（PCR阴性不能完全排除PML），脑脊液细胞增多十分罕见，若细胞>100个/mm3,则可排除PML

治疗:

   没有特异性治疗方法（无特效药）

   绝对优先考虑：HAART

       若优化HAART，临床情况依然恶化时可给与西多夫韦5mg/kg drip 每7-14d一次

正常免疫功能的人也会发病

只有复发的、放射学和细菌培养证实的急性肺炎（在过去12个月内发作多于1次）才认为是艾滋病的指征性疾病

HIV感染者中，细菌性肺炎发生的可能性排行：社区获得性：肺炎球菌、流感嗜血感菌、胞浆分枝杆菌、克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，院内感染以克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌为主

表现：

    典型症状：急性起病，发热、咳嗽、咳痰，呼吸性胸痛，听诊基本可排除PCP

诊断：以上症状+CRP显著升高，LDH通常正常，痰培养、血培养、X线、CT可辅助诊断

治疗：

   一般治疗：补液、祛痰

   药物干预：经验性治疗

      轻症：阿莫西林+克拉维酸或克拉霉素或罗红霉素等口服即可

      重症：哌拉西林（+他唑巴坦）+大环内酯类或菌必治+大环内脂类或头孢呋辛+大环内脂

一种通过粪-口传播的肠道寄生虫病，由微小隐孢子虫引起（有2型，基因1型称人隐孢子虫），正常人和免疫缺陷的宿主均可感染

主要传染源：动物、污染的水喝食物

潜伏期：10天

对健康人或CD4>200的HIV感染者，腹泻大多数日内缓解，对于艾滋病，通常为慢性，严重免疫缺陷的(CD4<50)，由于水、电解质丢失，可危及生命

表现：

     水样腹泻（每天可达20次）、里急后重感、恶心、呕吐，无发热

     偶有累及肠道，出现胆系酶升高，或发生胰腺炎

诊断：

     主要依赖大便检查（提前将疑似诊断告知，有助诊断）

治疗：

    1.免疫功能正常，为自限性疾病，可对症改善腹泻

    2.免疫缺陷严重时，积极HAART以提高免疫力最有效

    3.易蒙停（洛哌丁胺）+鸦片酊剂或奥曲肽或硝唑尼特可能有效

预防:

    不引用生自来水，避免接触人和动物的粪便，夏季避免在河里游泳，医院通常卫生措施可起到保护作用（如手套）

定义：经典的消耗综合征定义为体重自然下降至少10%，伴有持续性腹泻（每天至少2次排便，超过30天）或极度疲劳和（或）发热，而没有明显的感染性因素

诊断：

   1.需要排除或治疗机会性感染（TB、MAC、隐孢子虫病）

   2.代谢紊乱、性腺功能减退、营养较差及吸收不良综合征

   3.检测白蛋白、TSH、胆固醇及D-木糖吸收试验或小肠活检等

治疗：肠外营养、屈大麻酚（THC）、睾酮替代治疗、生长激素等

分类：曲霉菌、杆菌性血管瘤病、组织胞浆菌、等孢子球虫病、球孢子菌病、利什曼病、微孢子虫病、诺卡病、马尔尼菲青霉菌、马红球菌、克氏锥虫病

在此类疾病中，根据目前CDC/WHO分类，仅有3种，即组织胞浆菌、等孢子球虫病和球孢子菌病是艾滋病的指征性疾病

1）曲霉菌

   主要感染部位：肺部（肺炎、气管支气管炎），也可发生肺外感染

    危险因素：易发生于长期类固醇激素治疗的HIV感染者，严重的中性粒细胞减少（白细胞<1000）

    病原菌分类：烟曲霉菌（最常见，>90%）,黑曲霉、土曲霉、黄曲霉、构巢曲霉

     临床表现：病情较重，主诉发热、咳嗽、呼吸困难及胸痛，咯血、鼻窦炎或肝脏、肾脏脓肿

     诊断：唯一可靠方法是活检，肺分泌物涂片中存在曲霉菌也提示感染，肺CT发现晕轮或空洞要考虑曲霉菌肺脓肿（空洞内悬挂征）

     治疗：首选伏立康唑4mg/kg.d drip bid(第1天负荷量6mg)连用6天，第7天改为口服治疗200mg po bid，可用两性霉素B替代

        若不能耐受、存在禁忌症或治疗失败，可考虑两性霉素B脂质体、卡泊芬净或高剂量的伊曲康唑

2）杆菌性血管瘤病

    病原体：汉赛巴通体和五日热巴通体两种立克次体，猫是汉赛巴通体的主要宿主，猫中跳蚤是传播媒介

     表现：皮肤血管增生一般多发，伴有樱桃红色或紫红色肿块（可误诊为KS或血管瘤），大约25%出现骨骼受累，伴有痛性溶骨性病灶

     诊断：革兰染色阴性，但仅在Warthin Starry银染色的活检标本中比较明显，PCR可辅助诊断，AKP升高

     治疗：红霉素500mg 4/次 至少4w或3m

                  伴神经系统受累可加多西环素

3）组织胞浆菌

     概述：夹膜组织胞浆菌是一种双相性的真菌，被称为夹膜组织胞浆菌，但没有夹膜

     表现：急性的、威胁生命的疾病，干咳、发热、呼吸困难及不适，可出现皮肤（溃疡形成）或神经系统受累

     诊断：组织胞浆菌抗原检测，LDH、碱性磷酸酶、转氨酶通常明显升高

     治疗：轻症：伊曲康唑 200mg po bid

                  其他所有:（初治选两性霉素B，但后者毒性小）两性霉素B脂质体3mg/kg.d *14d——改为伊曲康唑400mg po bid*12w（急性期治疗12w）——改半剂量200mg作为二级预防

4）等孢子球虫病

     病原体：贝氏等孢子球虫，是一种肠内寄生虫

     表现：轻度肠炎样疾病，有时也出现非常严重的水样腹泻、腹痛、痛性痉挛和恶心，也可发生慢性腹泻和营养不良，持续超过4w、伴有腹泻的慢性等孢子虫病是艾滋病的指征性疾病

      诊断：大便标本及抗酸染色可检测到相对较大的囊合子，血常规显示嗜酸性粒细胞增多

      治疗：SMZ（960mg/d） 2片po qd*7d

5）球孢子菌病

     病原菌：曲霉-粗球孢子菌

     感染方式：吸入感染

     表现：肺部暴露后大约1-3w，出现肺炎样疾病，伴有发热、咳嗽、胸痛及全身不适，偶残留空泡形成，是艾滋病的指征性疾病

     治疗：急性期：两性霉素B+唑类药物

                   维持治疗：氟康唑400mg po qd

6）利什曼病（内脏）

      病原体：利什曼原虫

      分类：感染形式分皮肤感染和内脏感染，临床表现取决于不同的种类（杜氏利什曼原虫、婴儿利什曼原虫和恰加斯利什曼原虫）

       表现：骨髓受累，几乎全部出现全血细胞减少，发热、肝脾大及皮肤黏膜损害

        治疗:五价的锑剂如葡萄糖酸锑盐或两性霉素B脂质体或米替福新

7）微孢子虫病

     病原体：专性细胞内原虫有4类引起人类致病的微孢子虫，以E.bieneusi肠微孢子虫最重要

      表现：水样腹泻，伴有腹痛、恶心、呕吐，大多无发热，胆管炎常见，肌炎、角膜结膜炎和鼻窦炎较罕见

       诊断：比隐孢子虫发病率高，微孢子虫非常小，若检测前提前未告知，很难发现，专门的染色法最为成功

        治疗：阿苯达唑400mg bid *4w

8）诺卡病

     病原体：是发生于世界范围内的需氧菌或放线菌

     感染部位：肺或肺外

     表现： 肺诺卡菌病常和肺结核混淆肺外表现可发生于皮肤、大脑、神经、肌肉、和骨骼

     治疗：磺胺类有效

8）诺卡病

     病原体：是发生于世界范围内的需氧菌或放线菌

     感染部位：肺或肺外

     表现： 肺诺卡菌病常和肺结核混淆肺外表现可发生于皮肤、大脑、神经、肌肉、和骨骼

     治疗：磺胺类有效

10）马红球菌

     病原体：一种孢子形成缺陷、革兰阳性的细胞内致病菌

     分布：空气、水喝土壤中普遍存在

     表现：发热、呼吸困难及干咳，可引起严重的肉芽肿性或伴有脓肿形成的肺炎，有时可出现播散性感染

      诊断：痰培养、血培养中检测到马红球菌最可靠

       治疗：红霉素、环丙沙星、利福平和万古霉素均有效

11）克氏锥虫

    病原体：一种通过锥猎蝽昆虫（刺蝽象）的污染粪便传播的原生动物

    流行病学：是南美洲心肌病最常见的原因之一，HIV感染者更易感染，具有较高程度的寄生虫血症，可引起严重的脑膜脑炎，影像学不能和TOX或原发性中枢神经淋巴瘤区别

    治疗：无效

复方新诺明为磺胺类抗菌药，是磺胺甲恶唑（SMZ）与甲氧苄啶（TMP）的复方制剂，每片含活性成分磺胺甲恶唑0.4g和甲氧苄啶0.08g。对非产酶金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属、变形杆菌属、摩根菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌、淋球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌均具有良好抗菌作用，尤其对大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌的抗菌作用较SMZ单药明显增强。

最具有代表性的是PCP的预防，还对TOX有预防作用

用法：2#  qd （儿童参见三版说明）

预防使用标准(适应症)：以下任何一条者，可使用

   青少年/成人：

    1.CD4<200个/mm3，或总淋巴细胞数<1200个/mm3(对不能查CD4)

    2.出现WHO的IV分期经疾病

    3.有口腔念珠菌感染史

    儿童/婴幼儿：

    1.所有HIV阳性母亲所生的婴儿，出生后4-6w后开始服用TMP-SMZ，直到排除HIV感染为止（若用抗体检测则需服用18月以后）

    2.确诊HIV感染的1-5岁，CD4<500,CD4%<15%

    3.确诊HIV感染的>5岁，CD4<200,CD4%<15%

SMZ的预防终止

   青少年/成人：

    1.HAART后CD4上升>200，并且维持3-6月

    2.出现严重的药物不良反应，如严重药疹、S-J综合征或骨髓抑制

    婴儿/儿童：

    1.排除HIV感染  <18月通过HIV DNA或RNA检测排除感染；>18月，通过HIV抗体检测排除感染

    2.HAART后免疫系统得到重建  如HAART3-6月后，CD4%>15%或者6月后临床显示免疫功能已开始重建

    3.治疗中出现严重的不良反应

SMZ的预防终止

   青少年/成人：

    1.HAART后CD4上升>200，并且维持3-6月

    2.出现严重的药物不良反应，如严重药疹、S-J综合征或骨髓抑制

    婴儿/儿童：

    1.排除HIV感染  <18月通过HIV DNA或RNA检测排除感染；>18月，通过HIV抗体检测排除感染

    2.HAART后免疫系统得到重建  如HAART3-6月后，CD4%>15%或者6月后临床显示免疫功能已开始重建

    3.治疗中出现严重的不良反应