写给正在HAART的你-举真实意义的示例性（二）

虽说忠言逆耳利于行，但有些人就是我行我素，认为这是在诓人，欺负大家没文化，相比出现几个实实在在的例子，说服力大大增加。

木人君（化名），2014年发现并确证HIV感染（1年前曾出现过带状疱疹，未重视检查），此后因发热在肺科医院确诊淋巴结核，当时胸片提示两肺及心膈未见明显异常，并未见典型肺结核病灶。抗病毒（TDF/3TC/KLC）同时抗结核（HRfbZELfx），抗结核治疗大约1年后停药，病情稳定，期间有过血小板下降、转氨酶升高、肌酐升高，后经调整治疗并没有出现重大损伤，都力挺而过，最后复查病载下降、CD4上升。

从开始服药，木人君基本都很自律，但时隔三年，也就是2017年5月，因间断服药超过至少1月（根据随访时间及领药记录推算，在2016年12月以前领药基本规律且漏服现象不明显），复查CD4降至189，要说能较好的保持3年，于情于理都很自觉，但现实是残酷的。5月初就诊，因不愿接受这样那样的检查，如头颅CT、胸部CT，气短 、发热无法明确，强烈要求上级医院就诊，同样在肺科医院，结合腰椎穿刺及其他检查，明确结核性脑膜炎，已经偶尔出现大小便失禁，抗病毒同时抗结核治疗1月余出院 ，出院1周发热、头痛、乏力症状明显缓解，但出现双下肢无力，以左侧为主，活动功能障碍，不能扶起站立行走 ，并伴有阵发性咳嗽，再次住院查头颅CT提示双侧基底节区多发缺血梗塞灶，双侧侧脑室饱满，脑积水？胸部CT两肺散在微小结节，间质性改变，左肺上叶舌段炎症，双侧胸膜增厚。此时结合患者症状体征考虑结核性脑膜炎基础上并发脑梗死，情况最差时左侧肢体肌力1-2级，经规范治疗后肌力恢复至3-4级。此时要说病情趋于平稳，已无大碍了，但接着复查血常规过程中发现血红蛋白直线下降 ，出现重度贫血，再经过输血治疗后情况好转，但脑梗症状再无实质性进展，后期再次出现大小便失禁，从5月到10月在病床上度过，基本再没有站起来，最后在10月初因脑梗加重出现昏迷、不能饮食，不能有效抗病毒、抗结核后结核性脑膜炎恶化，在家中消逝。其各种并发症都是环环相连的，究其出现的原因，最根本就是不规律服药造成CD4下降，原本已经被压制住的结核病再次发作，出现结核性脑膜炎、肺结核，在这基础上又出现脑梗死、重度贫血等等，最终亲手将自己推向死亡的深渊。

文田君（化名），2015年因咳嗽、咳痰、发热、气短等症状就诊，HIV筛查试验阳性，随后疾控中心确证报告试验阳性，CD4才20左右（很危险了），胸部CT提示广泛感染（特殊感染？），其实是典型的PCP肺炎，在经过规范治疗后PCP肺炎吸收好转，抗病毒治疗后整体病情也有所改善，在抗病毒治疗12月后复查CD4升高到120，但复查病载仍然3万多，这个数值在抗病毒治疗整整一年后出现，是比较高了，是说明已经发生耐药了吗？

逐一排查可能影响病载结果的因素，文田君在开始抗病毒治疗后身体壮实，饮食正常，并未出现过长期呕吐、腹泻症状，除常规服用的抗病毒药物以外还有抗精神药物，且反复出现轻度精神失常，这样再结合随访及领药记录，发现其服药存在的问题，正常情况下能按时服药，在出现轻度精神失常后不能按时规律服药，且家属的监督力度不够 ，不能及时提醒或监督其服药，这样下来总的漏服药物次数也不在少数，药物的相互作用暂时没有办法干预，但其没有规律服药，造成病载依然居高不下，最后考虑药物本身耐药的几率相对小，结合地区经济条件及患者本身经济状况，在服药依存性不能保证情况下查耐药试验显得有点 “浪费”。

明确原因，对症下药，在随后的随访过程中强化规律服药思想，强调药物规律治疗的重要，并定期电话督导询问有无漏服，做患者家属工作，帮助并监督其按时服药，这样一年下来复查CD4又升高到300多，复查病载TND（未检测出），回头再想，当时是真的耐药了还是依存性差造成药物疗效不好就很明显了。