实施办法来啦！这些内容和太多唐山人的医保相关！

参保人员发生的医疗费用分为医疗保险范围内和医疗保险范围外两部分。

医疗保险范围内费用包括“目录”中支付标准内的甲类和乙类药品、诊疗项目及医疗服务设施项目费用。医疗保险范围内费用分为个人自付部分和统筹支付部分。个人自付部分包括按政策比例自付费用、住院和门诊特殊疾病起付标准。

医疗保险范围外费用包括“目录”中超支付标准的费用和其他自费药品、诊疗项目及医疗服务设施费用。

参保人员在我市定点医疗机构住院（含意外伤害）发生医疗保险范围内医疗费用，采用特殊检查、特殊诊疗费用须先行自付10%，乙类药品须先行自付5%；其余医疗费用起付标准以下由个人支付；

起付标准以上最高支付限额以下，由职工医保统筹基金和参保人员个人按比例支付。

起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元；其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元；二级定点医疗机构每人每次500元；三级定点医疗机构每人每次900元。

参保职工一个自然年度内多次住院的，在上述规定基础上每次降低100元，直至为零。

医疗保险范围内统筹基金支付比例：在职参保人员一级及以下定点医疗机构90%，二级定点医疗机构88%，三级定点医疗机构85%；退休参保人员支付比例相应提高三个百分点。

门诊特殊疾病支付方式采取非限额、单独限额、累计限额和特殊限额病种管理办法。

参保人员发生的医疗保险范围内门诊特殊疾病医疗费用，职工医保统筹基金按规定支付起付标准以上、最高支付限额以下部分；

起付标准以下和最高支付限额以上的部分不予支付。

门诊特殊疾病起付标准为每人每个自然年度800元。

非限额和单独限额病种医疗保险范围内支付比例为85%，非限额病种在职工医保统筹基金最高支付限额内，不再进行病种限额。

累计限额病种医疗保险范围内支付比例为80%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，同时进行多病种累计限额。

职工医保门诊特殊疾病分为非限额门诊特殊疾病、单独限额门诊特殊疾病、累计限额门诊特殊疾病、特殊限额门诊特殊疾病，共37个病种。

非限额门诊特殊疾病包括8个病种：恶性肿瘤、尿毒症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、运动神经元疾病、骨髓异常增生综合症、重症肌无力。

单独限额门诊特殊疾病包括4个病种：肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后。

累计限额门诊特殊疾病包括23个病种：冠心病支架（搭桥）、冠心病、慢性肝炎(活动期)、肝硬化、糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎伴功能障碍、系统性红斑狼疮、精神分裂症、脑躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍、高血压、肺源性心脏病、帕金森氏病、慢性阻塞性肺病、慢性周围血管病、胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎（活动期）。

特殊限额门诊特殊疾病包括2个病种：慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤。

参保人员鉴定通过多种累计限额病种的，一个自然年度内职工医保统筹基金支付不超过10800元。

异地就医包括长期异地就医和临时异地就医。

（一）长期异地就医

办理长期异地就医手续的参保人员，可在异地居住（工作）地已实现异地就医直接结算的医疗机构直接就医，并可选择1至3家未实现异地就医直接结算的医疗保险定点公立医疗机构作为异地定点医疗机构，异地定点医疗机构可视本人实际需要进行变更，住院和门诊特殊疾病起付标准、支付比例按照我市就医标准执行，其个人账户余额可支付给本人。

（二）转外住院

办理临时异地就医手续的参保人员原则上应转往市外三级或专科医疗保险定点医疗机构诊治，转外住院一次转院期限为90日，备案手续当次住院有效；

因病情需要延长住院时间的，在转院期限逾期前10日内到参保地医疗保险经办机构办理延期手续，每次可延期30日；

医疗保险范围内住院医疗费用个人先行自付10%，起付标准和报销比例按我市三级医疗机构住院标准执行。

（三）异地急诊住院

参保人员因突发疾病在联网异地定点医疗机构就医的，备案后可直接结算；在未联网定点医疗机构就医的，在本人治疗终结后，由参保单位为其办理相关手续。

参保人员发生的不符合急诊住院条件的医疗费用，在当地定点医疗机构住院的，参照未办理转外住院备案的规定执行；在非当地定点医疗机构住院的，职工医保基金不予支付。

（四）异地就医结算

推进跨省异地就医住院医疗费用直接结算。参保人员在省外联网异地定点医疗机构就医，执行就医地目录，办理相关手续后可持社会保障卡直接结算；在备案范围内省外未联网医疗机构就医的，执行我省“目录”，需自出院之日起12个月内向参保地医疗保险经办机构提交报销资料，如遇特殊情况可延长6个月，逾期视为自动放弃。

健全城镇职工补充医疗保险（以下简称补充医疗保险）制度，保险费由参保单位或参保人员单独缴纳，参保人员发生的医疗保险范围内医疗费用，职工医保统筹基金按规定支付后，超出统筹基金最高支付限额的医疗费用由补充医疗保险按比例支付。

补充医疗保险支付比例原则上不低于92%，年度最高赔付额度不低于50万元。