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【尖锋档案】STEMI恢复期高负荷血栓，可否再等待？（下篇）
1、STEMI恢复期，PCI术开通罪犯血管能否获益？
2、冠脉内血栓负荷如何分级？
3、针对STEMI恢复期高血栓负荷病变，如何制定手术治疗策略？
4、对于血栓负荷较重的病变，如何制定合理的药物抗栓治疗方案？
看术者如何分析
STEMI急性期要求早期罪犯血管再灌注，以尽早、充分、持续地开放梗死相关动脉（IRA），达到有效挽救濒死心肌，防止远期左室重构的目的。
而在STEMI恢复期，进行PCI术治疗是否获益，目前并无定论，STEMI恢复期高血栓负荷病变的处置策略也缺乏相应的循证医学证据。
虽然闭塞动脉试验（OAT）结论对传统的晚期开通动脉假说提出了质疑，但是仍有不少研究证实，STEMI恢复期开通闭塞血管有促进梗死区存活心肌功能恢复、巩固瘢痕组织等作用，能够预防左室扩大和重构，降低死亡率，从而改善预后和生活质量。这些研究不仅验证了最初提出的晚期开通动脉假说，也逐渐形成临床工作中的共识。
0级：无血栓存在。
1级：可疑血栓存在。特点包括对比剂密度减低，局部模糊，病变轮廓不规则或在完全闭塞的部位显示为光滑凸起的半月状。
2级：可见小型血栓。血栓最大尺寸约占1/2血管径。
3级：可见中型血栓。血栓的最大尺寸>1/2血管径，但是<2倍血管径。
4级：可见大型血栓。血栓最大尺寸>2倍血管径。
5级：因为血管被血栓完全阻塞，无法评估血栓负荷。
显而易见，该例患者的血栓负荷分级为5级，CTA图像提示右冠脉内血栓从近段蔓延至后三叉前。
治疗策略上，始终要掌握：患者的最终获益，取决于心肌水平是否得到有效再灌注。因此，针对STEMI恢复期高血栓负荷病变，处置需遵从do no harm原则。
第1次手术尝试开通病变时，有以下几大风险不能忽视，例如：
球囊扩张时，被挤碎的血栓可能会随血流阻塞远段小血管，导致无复流等情况发生。
导管导丝的反复刺激，可能会激活血栓，导致心肌灌注受损。
血栓抽吸时，RCA开口部的血栓碎屑可能会逆行反流至升主动脉，导致体循环栓塞等。
因此，本例患者第1次造影时掌握的原则为：在强化抗栓治疗的基础上，以球囊扩张试探血栓机化程度，将血栓抽吸作为备选方案。
除了球囊扩张及血栓抽吸外，也有个别报道提及通过植入支架处置STEMI恢复期高血栓负荷病变，其存在以下缺点：
可能会因血栓的干扰，低估血管直径，导致支架直径选择过小。
无法估计病变段的长度，可能会在正常血管段植入支架。
机化血栓的占位效应使支架膨胀不全，即使通过后扩张使支架贴壁良好，也可能会因机化血栓裂解导致获得性晚期支架贴壁不良。
而对于支架后扩张时，支架钢梁的切割可能使血栓碎裂，导致远端血管床栓塞。
目前国内多采用手动血栓抽吸，除了6F、7F抽吸导管外，亦有使用5 in 6子导管抽吸的报道，而机械性血栓抽吸装置应用较少。国内有不少学者将angio-jet机械性抽吸装置用于外周动静脉血栓抽吸，针对该例患者部分机化状态的高负荷血栓，机械性抽吸装置亦是可选择手段之一。另有文献报道带网支架用于处置STEMI恢复期血栓，同样也存在单纯DES治疗的弊端，故并不可取。
手术中，经过球囊扩张使机化血栓碎裂疏松，手动抽吸可取得部分效果。那么，当时如果继续对血栓分节段扩张撕裂，使血栓组织疏松，再以抽吸导管抽吸，这种渐进式血栓抽吸法不知是否会更有利于处置粘稠及部分机化的血栓，目前亦无相应经验。
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经过前次手术的球囊扩张及血栓抽吸，手术完毕时血栓负荷仍非常重，而在强化抗栓治疗后，最终再通，使得我们不得不怀疑，前次手术的一系列努力是否徒劳？究竟球囊扩张与血栓抽吸是否对该患者的恢复期大量血栓有积极作用？
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处理该病变第1次手术结果并不满意，但是并不能否认第1次手术时球囊扩张与血栓抽吸对之后强化抗栓治疗带来的积极作用。球囊扩张使机化组织疏松、利于抗栓药物更直接作用于血栓部位，而近段的血栓抽吸对减轻血栓负荷也有帮助。
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前向血流是最好的溶栓剂，如果能够开通部分前向血流当然会有意义。如果丝毫没有前向血流，单纯依靠抗栓治疗，很难使血栓完全消散。
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对于STEMI恢复期的干预时机，目前尚没有定论。过晚开通动脉，可能会失去开通动脉的益处并增加开通难度。
针对STEMI恢复期PCI治疗策略，目前缺乏大规模前瞻性临床随机对照研究的证据，有部分小型试验的结论相互矛盾，因此，各项指南中针对这方面的相关内容较少，且未对STEMI恢复期PCI治疗的时机选择做出明确的建议。
心肌的有效再灌注是PCI的主要目的，尤其在高血栓负荷的情况下，一定要避免因手术操作使碎裂的血栓冲刷至远端形成栓塞，造成无复流或慢复流现象，从而影响侧支循环，加重梗死区域的缺血，影响预后。患者具体情况的分析、术者的手术经验、灵活的手术策略制定均至关重要。
对于血栓负荷较重的病变，药物抗栓治疗是获得良好效果的基础，而腔内影像学可以协助术者鉴别残余血栓还是自发夹层。该患者进行二次手术时，最好进行腔内影像学检查评估，以免遗漏重要病变。同时，患者依从性较差，罪犯病变部位斑块尚不稳定，需要密切随访、强化治疗。
奠定替格瑞洛临床地位的PLATO研究共纳入18 624例ACS患者，旨在比较替格瑞洛与氯吡格雷的有效性和安全性。
研究结果显示：在12个月的随访期间，替格瑞洛组和氯吡格雷组总出血事件无显著差异，但非CABG相关的出血事件，替格瑞洛组高于氯吡格雷组（非CABG相关PLATO主要出血：4.5% vs 3.8%，P=0.03；非CABG相关TIMI主要出血：2.8% vs 2.2%，P=0.03）。
因此在制定抗血小板药物治疗方案时，需根据患者实际情况，谨慎评估缺血和出血风险，权衡利弊。
参考文献
姚懿，袁晋青. 新型抗血小板药物普拉格雷、替格瑞洛与氯吡格雷的临床对比研究进展. 《中华临床医师杂志（电子版）》，2013年10月第7卷第19期.
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