女婴去世，家属在垃圾篓翻出被撕病历！医生跳进黄河都洗不清

3月9日，深圳市卫计委推出的“医案说法”沙龙迎来第二期，几乎全场爆满。

因为这一期的主题是“医案·说法之病历解密”。病历，医务人员都很头痛的病历！

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现场邀请了四位医疗界、法律界的“老司机”，复盘了深圳医疗界最近两个与病历相关的“惨痛”案例。

深圳一名搬运工李某开电动车与小车相撞，4根肋骨骨折。入院治疗到“身体恢复情况良好”后，他却赖着拒绝出院。

除非，医生帮他开“休息一年”的医嘱。年轻的医生无奈，只好照办。

后来李某籍此向保险公司索赔6万元。保险公司向法院申请第三方鉴定，结果仅为“误工期150日，护理期60日”，远低于“一年”。

相关行政部门就此事进行了调查，这名年轻医生最终被停职两个月，罚款5000元，并被通报全市批评。

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一名10个半月大的女婴因感冒发烧症状入院治疗三天后，不幸离世。事后，悲伤的家属竟在医生办公室的垃圾桶发现了被撕毁的病历和医嘱单。

原来，院方对病历进行了两次修改——

✎ 第一次修改：

上级医生甲（主任）在抢救患儿后查看病历，发现住院医师乙书写“主任查房记录”，但甲医生认为自己并未查房，未予签字，嘱乙医生重新书写病程记录。

✎ 第二次修改：

上级医生丙查看病程时，发现记录不完整，嘱再次修改。

此时丙医师已对其查房病程记录签名，于是乙医生撕毁该页病历扔进了纸篓，并重新修改病程记录，被患儿家属发现。

最终，该院伪造、销毁病历的行为被上级卫生行政部门依法处理。

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这两个案例公布后，一些人为医生和医院“喊冤”。尤其是对于第二个“撕毁病历”的案例，有人认为医生并非心存恶意掩盖真相，只是为了工作方便，撕掉再写过。

对此，四位“老司机”一致指出，操作不规范，错了就是错了，在法律上就落下了“把柄”，并不会因为动机无恶意而改变。

所以说，病历的路上，处处是坑！

各位医生

一定要重视你们手中的病历

01

病历很可能进入法庭

广东文佩律师事务所  梅春来律师：

大部分的疾病诊断书、医嘱诊断、记载最终要流入法庭做司法证据。

医生出具失真的文件让患者做一些违法事件，他（搬运工李某）利用司法要求另一方赔偿6万块钱，严重一点这是构成刑事犯罪的。

我们有一个罪叫妨碍司法公正，如导致这个案件被法院错判，法官都追究责任，倒过来追不追究医生责任？恐怕不是那么简单的事情。

02

诊断文书背后牵涉很多责任

广东广和律师事务所 范秀玲律师：

很多医务人员把诊断文书当做一种权利没有当成责任，但这背后涉及很多利益，比如保险赔付利益，用人单位劳资纠纷问题。我们给某个人开了病假条，但是用人单位就不干了，还有出现过刑事责任。你给这个人开了病假条，这个人犯事了最后找到我们医务人员，我们医务人员很多时候把它当成权利没有当成责任。

03

要把病历当成买卖房合同

南方医科大学卫生法学研究中心主任  杜仕林：

病历管理过程当中，你改哪一个地方改了之后看不看得出来？绝对看得出来，只要从前到后连贯分析绝对看得出来。

我们医务人员很多对病历整理是极其不重视，教训非常深刻。广东省卫计委做过现状调查，很多医务人员对书写病历资料是存在侥幸心理的，认为这个火不会落在自己头上，这是一个很大的问题。

我们医生要把病历真正当成写离婚协议或者买卖房合同来对待！

04

病历牵涉到医生的“生死”

南山区人民医院医患关系办公室主任 孙鹏：

因为你写的是法定文书，涉及到患者生死，也涉及到你的生死，请大家尊重你手中这只笔，可不是你想啥时候写就啥时候写，想怎么写怎么写。

你去看看大医院的医生，有时候12点半做完手术还要回去写病历，你只有尊重法律，法律才会保护你。

修改病历

怎样才能不掉“坑”？

此次探讨的案例2-10个半月大婴儿去世后，家属发现医生曾撕毁病历，成为了大家最关心的焦点。

因为在书写病历如同写文章，修改是很常见的“日常操作”。自己怎样才能不掉进产生法律风险的“坑”？

上级医生发现实际与病历不相符，该如何处理？

第一次主任查房，他记录了，但是主任认为自己没有查房，如果病历已经完成，已经具有法律效力，那这个可能涉嫌伪造病历。

病历书写规范是及时、准确、真实、完整、规范，按照这10个字书写，那基本没有问题。

当然上级医生发现不相符，能不能撕掉重新来？

我觉得不应该重来，主任觉得这不是你的意见或你做过的事情，你可以在病历上书写你的东西，我们一定要及时、准确，真实完成病例。我认为不管怎么样，你是不能撕掉的，一旦医生签了名就不能撕掉，我认为在你把书写完成落笔签名那时起，这个病历就有法律效力。

法治社会肯定是往前走的，规范是越来越严的。

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如果上级医生和下级医生意见争议比较多，那不如让上级医生重新写一张。你将原来的病历撕毁，确实不能排除患者合理合法的质疑，如果患者质疑你，你还必须要说明白。

上级医生不予签名，是不是要重写？原则上是要重写。

你认为你的治疗判断是不相符合的，当时在紧急情况下做这些医疗措施后面有修正的地方，要不要修改？

肯定修改，因为这本身就是如实记载一部分，但是你的上级或者医院有不同判断，他如果不愿意修改你就让他签字负责，后面发生任何事情都跟你是没有关系的。

你坚守真相，是没人处罚你的。有时候你保护患者的利益或者保护真相，同样是保护医生自己。

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我认为第二个案例不存在伪造、销毁、篡改病历的行为，但是存在未按规范修改病历。

实际上病历书写规范第七条写得非常明确，因为在实际当中我们每个人都不是天才，我们都不能一次成形，包括写文章，我做学者写学术研究一篇文章改几十次。

修改病历是常有之事，但如何规范修改？

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但实际上，很多病历修改并不是按照规范修改。

有一个很关键概念，叫“病历成型”——

• 病历病人一旦完成诊疗行为，整个大的病历就成型了，不能存在大的修改。病历书中对各种病历记录当中成型时间点有严格限制，超过时间点没有记录是违规的，这是时间点的要求。

• 签字要求，只要你记录完整，认认真真地已经完成了所有签字手续都叫成型。

所以医生要认认真真地记，记错了可以用正常修改方法来完善，这是可行的。

主任还没查房，病人就出院了

还要写“主任”吗？ 

在沙龙现场，有一位产科医生提问：

按照我们书写病历制度，主任应该每周查房一次，我们是产科病人周转比较快，有的医生直接写主任查房，但是有时候主任并没有去看。后面在分娩过程中出问题了，这个时候病人要求封病历，按照法律上说的就成了无中生有。

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这个“坑”又怎么破？