【药师说药】远离高嘌呤还不够，痛风就得这样防治！

供稿：中山大学孙逸仙纪念医院   广东省医学会临床药学分会组稿

我们都知道痛风是由单钠尿酸盐沉积至关节所致的一种代谢性疾病，归根结底与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少直接相关。

据统计，近年来高尿酸血症及痛风患病率总体呈增长趋势，且随年龄增长而增高，男性高于女性，城市高于农村，沿海高于内陆。

长期不良的生活习惯，就算痛风没有急性发作，平时血尿酸水平也可能是偏高的，即高尿酸血症，但是由于平时没有症状，所以没引起重视。

这两者共同的特点都是受血尿酸水平影响。

尿酸由饮食摄入和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生，约2/3尿酸通过肾脏排泄，其余由消化道排泄。正常情况下，体内尿酸产生和排泄保持平衡，凡导致尿酸生成过多和/或排泄减少的因素均可导致高尿酸血症 。

高尿酸血症患者出现尿酸盐结晶沉积，导致关节炎(痛风性关节炎)、尿酸性肾病和肾结石称为痛风，也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。

高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。但是大多数高尿酸血症并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风；少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范围，因此，高尿酸血症不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定痛风的诊断，也不能排除诊断。

总的来说，高尿酸血症与痛风患者都需注意调整生活方式，低热量、平衡膳食，减少摄入高嘌呤食物；充分饮水（＞2L/日），多吃水果蔬菜，严格戒烟限酒；控制体重，坚持运动，每日中等强度运动30min以上；还应定期监测，早发现早治疗，预防或减少心血管、肾功能等并发症的发生。

高尿酸血症诊断标准为：通常饮食状态下， 2次采集非同日的空腹血，以尿酸酶法测定血尿酸值，男性高于420μmol/L者或女性高于360μmol/L者。高尿酸血症与痛风密切相关，并且是糖尿病、代谢综合征、血脂异常、慢性肾脏病和脑卒中等疾病发生的独立危险因素。

高尿酸血症和痛风一经确诊，应立即对患者进行宣教及生活方式干预，必要时制定相应的治疗方案。

表1：高尿酸血症与痛风患者膳食指导

注：

a.高嘌呤食物具体目录详见附表（表A.1+表A.2）

b.对于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎的患者，应禁用含酒精饮料。

常见降尿酸治疗药物主要包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄类药物。通常需根据病因、合并症及肝、肾功能选择药物。

1

抑制尿酸生成

别嘌醇

小剂量起始，逐渐加量。成人初始剂量每次50mg，每日2~3次，每2~5周测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~100mg，最大剂量600mg/天。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌醇相关的超敏反应。用药期间需密切监测别嘌醇的超敏反应，严重者可发生致死性剥脱性皮炎。已有研究证明别嘌醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原HLA-B*5801密切相关，因此建议有条件时在用药前先进行基因检测，对于结果阳性的患者禁止使用。

病例：

医院接诊到一位男性患者，于今年4月前因双下肢踝关节、趾间关节红肿疼痛自行连续口服双氯芬酸钠肠溶片，1月前开始加服别嘌醇和头孢氨苄胶囊。于5天前躯干出现米粒大小红斑、丘疹，并出现发热、畏寒，伴咳嗽、咳痰，诊断为“痛风性关节炎”，继续口服别嘌醇及脉血康，躯干红疹、红斑继续增多，累及颜面部、四肢，部分红斑融合成片。3天前颈部出现水疱，疱壁松弛，且红斑、水疱逐渐增多，累及全身。2天前出现颜面部浮肿，口腔、嘴唇、眼睑糜烂，颈背、下肢渗液明显。入院后医生查看症状、得知用药史，顿时恍然大悟，考虑诊断为“大疱表皮松解坏死型药疹”，别嘌醇过敏可能性大，不排除双氯芬酸钠、头孢氨苄，立即停用所有可疑药物，并完善别嘌醇相关基因检测。

基于此对该病例进行后续跟踪：

患者进行了别嘌醇相关基因检测，结果显示51 HLA-B*5801基因突变杂合型、133 HLA-B*5801基因阳性，也有力地验证了该患者的药疹是由别嘌醇不良反应引起的。

特别提示：别嘌醇作为治疗痛风的一线用药，价格低，疗效佳，临床使用极为常见，但别嘌醇对HLA-B*5801阳性基因人群容易发生严重性皮肤不良反应。因此建议患者在使用别嘌醇前在有条件的单位考虑进行HLA-B*5801等位基因检测，如果检测结果显示为阳性，则强力推荐用其他药物替代别嘌醇进行治疗。若未检测而口服别嘌醇，建议密切留意皮肤状态，一旦发现皮疹症状应立即停药并及时就医，以免病情拖延，酿成不可挽回的后果。

非布司他

初始剂量40mg/天，每日1次，2~5周后血尿酸不达标者，建议增至最大剂量80mg/天。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。

2

促进尿酸排泄

苯溴马隆

成人起始剂量50mg/天，每日1次，早餐后服用。可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见，罕见肝功能损害。治疗期间需大量饮水以增加尿量，促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH调节在6.2～6.9之间，以增加尿中尿酸溶解度。定期测量尿液的酸碱度。

丙磺舒

成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至0.5g/次，每日2次。服用时也应保持摄入足量水分，必要时碱化尿液。

若为痛风急性发作期，则应迅速控制关节症状。《2016中国痛风诊疗指南》指出：在痛风急性期，推荐及早（一般应在24h内）进行抗炎止痛治疗，推荐首先使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）如依托考昔、塞来昔布等以缓解症状；对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（1.5～1.8mg/d）。若患者对NSAIDs和秋水仙碱均不耐受，则可选择短期单用糖皮质激素（30mg/d，连续3d）。急性发作累及1～2个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。

中医关于高尿酸血症、痛风的治疗是怎样的呢？这些病名虽是近代医学出现的新名词，但是我们老祖宗在2000年前就有关于这些疾病的论述和治疗，在我们著名的四大典籍之一《金匮要略》就谈到“历节病”，历节病就是我们现在说的痛风、风湿等一类疾病，临床表现就是关节疼痛，或者肿大，轻的比较局限，重的，逐渐发展到各个关节，屈伸不利，肿痛的厉害。

由于历史条件的限制，那时没有这么多抽血化验和实验室检查，对疾病的认识不像现在这么深入，但是我们的先祖是非常有智慧的，他们把每一类疾病辨证论治分为三大类型，一类寒证，一类热证，还有一类就是寒热夹杂证。

痛风发作最常见的临床表现就是关节的肿痛，有时会伴有红、肿、热痛，我们中医治疗痛风通过四诊（望、闻、问、切）获取信息资料，辨症候群的寒热，比如寒证就用桂枝附子汤、甘草附子汤等为基础方，热证用葛根四物解肌汤、漏芦连翘汤等、或者外用汉传三黄膏外涂，寒热夹杂证用桂枝芍药知母汤、当归四逆汤等治疗。

1.寒证

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

桂枝附子汤

桂枝（四两，去皮） 生姜（三两，切） 附子（三枚，炮，去皮，破八片） 甘草（二两，炙） 大枣（十 二枚，擘）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

白术附子汤

白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚）

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 

甘草（二 两，炙） 附子（一枚，炮，去皮） 白术（二两） 桂枝（四两，去皮） 

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。

2. 热证

关节疼痛伴发热、汗出，不恶寒反恶热，口干口渴，小便黄，大便干，舌红苔白燥或者薄黄，脉洪。

芍药 黄芩 升麻 葛根（各三两） 上

四味，以水煮取三升，去滓，分三服，每服一升。

 治伤寒热毒，变作赤色痈疽、丹疹、肿毒，及眼赤痛，生障翳，悉主之方。兼治天行。

  漏芦（二两） 连翘（二两）黄芩（二两） 麻黄（去节，二两）白蔹（二两） 升麻（二两） 甘草（二两，炙）大黄（二两，切） 枳实（三两，炙）

  上九味，切，以水九升，煮取三升，去滓，温分三服。相去二食顷更服。热盛者，可加芒硝二两。忌海藻、菘菜等物。（小品方）

3 .寒热夹杂证

诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

桂枝（四两） 芍药（三两） 甘草（二两） 麻黄（二两） 生姜（五两） 白术（五两） 知母（四两）防风（四两） 附子（二两，炮）

上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

当归（三两） 桂枝（三两） 芍药（三两） 细辛（三两） 甘草（炙，二两） 通草（二两） 大枣（擘，二十五枚。一法， 十二枚）

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若其人内有久寒者，加吴茱萸二升、生姜八两。

临床举例：

吴某，男，17岁，2015年3月9日初诊

一诊：主诉：左足第一跖趾关节及脚背肿痛2天，曾有痛风发作史，在当地卫生所测血尿酸536umol/L，予秋水仙碱及非甾体类消炎药镇痛，未见缓解，还出现恶心呕吐、食欲下降和腹泻胃肠道副反应，服了两次西药后就不想再服，因面临高考心里压力大，遂寻求中医中药治疗。

刻下：左足第一跖趾关节及脚背红肿热痛明显，行动不便，胃纳一般，停西药后大便日一次，不干不稀，小便色黄，喝水多，易头顶出汗，因疼痛剧烈基本彻夜未眠，舌象：舌淡红，苔黄白欠润，脉弦滑。

处方：金银花15 连翘10黄芩10 麻黄10白蔹10 升麻10 甘草10大黄10枳实15（单位：克），6剂，因医院无漏芦用金银花代替，嘱患者6剂药分两天服完，每天3剂一起熬，大约1800-2000毫升水熬到600毫升，分三次服，每次服200毫升。服完3剂后第二天，患者母亲打电话给我，说这中药太神奇了，现在红肿热痛已经消了一大半了，而且没有出现胃肠道不舒服，很是开心。嘱服完6剂药后再复诊。

二诊：左足第一跖趾关节及脚背红肿已明显消退，现在仅剩左足第一跖趾关节疼痛，白天疼痛较轻，夜间稍重，局部皮温稍高，胃纳一般，大便软，无腹痛及水样便，小便正常，饮水一般，喜温饮，睡眠明显好转，夜间能入睡，舌质淡红苔白略黄，左脉弦细，右脉沉。

处方：桂枝20g  麻黄10  生姜25  白术25  防风20  制附子15  炙甘草10  土茯苓40  赤芍15  石膏20  知母20（单位：克），7剂，一天一剂，一剂分两次服。后电话复诊述服完药后疼痛缓解，因准备高考没有时间复诊及服药，嘱注意保暖和避风，少熬夜，按时饮食，不食生冷、油腻食品，包括海鲜、豆腐、豆制品，动物内脏及啤酒，后未见复发。

附表：常见食物嘌呤含量

参考文献

1.中华人民共和国卫生行业标准-高尿酸血症与痛风患者膳食指导（WS/T 560-2017）

2.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识，中华内科杂志，2017,56(3):235-248.

3.中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017版），中华医学杂志，2017,97(25):1927-1936. 2016中国痛风诊疗指南，中华内科杂志，2016,55(11):892-899.

4.2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，中华内分泌代谢杂志.2013,29(11):913-920

5.刘春霞，啤酒加海鲜，赛过小神仙？小心痛风哦！，药品安全合作联盟网站，2017/03/13.

5.刘志杰.《金匮要略增补》师承课堂实录,[M]北京：人民军医出版社，2010

6.刘志杰,曹林辉,刘云舟.《伤寒论》师承课堂实录, [M]北京：人民军医出版社，2012

编辑：许诗蕾   责编：陈广泰