陷阱！保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌手术，如果遗漏这个细节，追悔莫及！

来源：温柔医刀    作者：春哥

腹腔镜直肠癌根治术中，为什么要保留左结肠动脉？

这是个问题，看似还是个专业问题，因为学术界一直存在争论，在实践中，也长期存在分歧，很多医生常规在做保留，很多的医生常规不做保留。

提倡与不提倡，保留与不保留的双方好像都是振振有词，有理有据。

那么，到底是应该保留还是可以不保留？

我的理解，这不仅是个技术问题，更是个理念问题；不仅是个是学术问题，更是个人文问题。就看你自己的水平，你自己的考虑，你自己的追求。

我们的做法的是，对于低位直肠癌，在清扫肠系膜下动脉根部（253组）淋巴结的基础上，常规保留左结肠动脉，以求追求功能与根治的最佳平衡。请复制链接（http://e.vhall.com/870475101），在浏览器中打开，观看<腹腔镜直肠癌低位/超低位保肛NOSES手术>视频公开课。

因为，我们相信，手术中每一滴汗水都不会白流，每一份努力都不会付之东水。外科手术最简单的是破坏，最难的是保全，最关键的是重建。我们保留了左结肠血管，一定会有助于改善组织的血供，而血供的改善也一定会伴随更好的功能恢复。

如果，有一种手术，能达到同样的根治效果，还能降低手术的并发症，还可能带来更好的功能，只是，技术难度较高，手术要更加费时，你会去做吗?

腹腔镜直肠癌根治术中，如何保留左结肠动脉？

这主要涉及一些操作技巧与技术细节。大体来说，先游离Toldt间隙，辨认清楚肠系膜下动脉、静脉的走行以后，再显露肠系膜下动脉根部，然后自内向外，自上而下，裸化肠系膜下动脉主干，直至显露左结肠动脉。我的习惯是在Toldt间隙垫一小纱条，这样既有助于暴露，又可以避免在分离血管时误伤深部的血管神经和输尿管。

操作过程中应耐心细致，避免急躁，以免损伤左结肠动脉导致保留左结肠动脉的工作前功尽弃。并且注意几个关键点：

1. 裸化肠系膜下动脉根部的时候，避免损伤肠系膜下动脉根部和腹主动脉前方的神经丛。

2. 注意清扫肠系膜下动脉根部和肠系膜下静脉之间的脂肪淋巴组织。如果遗留了这部分组织，手术的根治性就值得商榷，做的是D2而不是D3。

3. 肠系膜下动脉的分支血管变异较大，显露血管时要遵循小把游离，循序渐进的原则逐次推进，不能操之过急，否则很容易招致误损伤。

4. 大多数的情况，左结肠动脉与肠系膜下静脉交会后，会伴行肠系膜下静脉向头端方向走行，在胰腺下缘平面，2/3 的左结肠动脉与肠系膜下静脉的距离小于2 cm，应避免在高位结扎肠系膜下静脉时损伤或横断左结肠动脉。

腹腔镜直肠癌根治术中，如何避免保留左结肠动脉的陷阱？

在腹腔镜低位直肠癌根治术中，肠系膜下动脉血管的处理只是其中一个环节。当所有操作完成，手术接近尾声的时候，一定要回过来头来仔细检查手术几个关键环节有无处理不妥当、不到位、不完善的地方。尤其是在保留左结肠动脉的手术中。因为这隐藏着个巨大的陷阱，如果遗漏了这些细节，可能令你追悔莫及，悔恨终身。

在手术中，我们清扫了肠系膜下动脉根部，肠系膜下动脉与肠系膜下静脉之间的组织，以及左结肠动脉走行周围的组织，左结肠动脉完全悬空，左结肠血管袢成了一个游离的秋千，成了一个危险的套索。这种情况下，小肠肠管就容易钻入其间，形成一个致命的内疝。说致命，不是指通常意义上的肠梗阻，由于闭袢导致嵌顿肠管缺血坏死；而是指，一旦梗阻肠管因为肠腔增粗张力增大，可能导致左结肠动脉血管袢撕裂引起急性大出血。

我们在手术中，已经发现多例回肠肠管疝入左结肠动脉血管袢的情况。可能有人会存侥幸心理，随着肠管的蠕动，小肠肠管会自行复位，钻出血管袢；当然，也有另外一种可能，因为重力的作用，肠管越坠越深。而后一种可能一旦发生，则是致命的，病人无法承受这种后果，医生也无法承受这种风险。

消除该种隐患最可靠的方法是，复位小肠肠管后，缝合后腹膜，隔离小肠肠管与血管袢，彻底清除这个陷阱。

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