病人突然吐了「一碗老血」，怎么办？

来源：医考之声    作者：医考君

看完本文才不会懵逼！

（粉红色的都是重点）

支气管扩张

那就是支气管扩大、张开，管子变大了

先看看扩张的支气管

长啥模样吧

看图

怎么会变大呢，万事皆有因果

看图

主要病因是：支气管反复感染+阻塞

管壁的平滑肌、弹性组织受到破坏而断裂

感染就有痰，阻塞时，痰就排不出去

加上，已经没有“钢筋”支撑的支气管

那支气管不就慢慢撑大了么

这就是支扩

正经一点的说，就是

急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后

发生反复的支气管炎症

致使支气管壁结构破坏

引起支气管持久性扩张

当然，还有少部分

因先天发育障碍及遗传因素等引起

（如巨大气管-支气管症）

支扩概念关键词：

反复感染、结构破坏、持久扩张

根据破坏结构的情况不同

就形成了3种不同的扩张类型

看图

因小儿百日咳、支气管肺炎是常见诱因

所以

支扩好发年龄：儿童和青年

因为肺下叶在最下面，痰不容易排出

其中，以左肺下叶最倒霉

本来左支气管就比较细长

加上左肺下叶有心脏压迫

痰液更加不容易排出

长期反复的感染，阻塞，就成支扩了

所以

支扩好发部位：左肺下叶

看图

大家看着上图

两肺上叶里面的痰，很容易流出来

没有痰液存留，细菌没有食物

不容易繁殖，就不容易发生感染

所以

上叶发生支扩的概率较低

即使发生了，也没有咳嗽、咳痰

而是以反复咯血为主要症状

这就叫做“干性支气管扩张”

支扩常见的感染细菌：

铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）

你看病人咳黄绿色痰

八九不离十就是这个细菌感染了

首选药物：头孢他啶

（记忆：氯雷（绿脓）他定）

本节小结：

支扩病因：呼吸道反复感染+阻塞

好发年龄：儿童和青少年

好发部位：左肺下叶

支气管反复炎症破坏，导致扩张

那么患者会有什么临床表现呢

支气管扩张的临床表现

（慢性咳嗽、大量咳痰、反复咯血+持久啰音）

支气管长期、反复的感染

可以出现咳嗽、咳痰

随着感染的加重，可以出现痰量增多

咳什么痰呢？

咳大量脓痰或脓臭痰

如果如果合并了厌氧菌

痰就会发臭，出现脓臭痰

支气管里面有痰液

空气进出的时候，把痰液吹成小气泡

小气泡破裂的声音，就是湿啰音

痰液流入正常支气管中

其中的水分被慢慢吸干了

成了痰栓，卡在支气管中

气体进出痰栓部位时，就会产生干啰音

所以

支扩可能听到干、湿啰音

因为支扩是一个长期、反复感染的疾病

所以啰音表现为持久存在

支扩体征：持久而固定的干、湿啰音

把支扩患者的痰液，用一个杯子接着

然后放置一会儿

支扩痰液分为4层

从上至下，依次是

泡沫、黏液、脓性物和坏死组织

而肺脓肿的痰液分为3层

（记忆：支扩，当然要扩一层，成4层）

扩张的支气管就像一个瓦罐

痰液就存留在扩张的支气管内

就相当于“瓦罐煲汤”

把瓦罐倒过来，汤就可以出来

支扩也是

当体位发生改变时，痰液就倒出来了

所以

患者在体位改变时

咳痰可以明显增多

在治疗中改变体位以排痰，也很重要

大家再回想一下，

当炎症破坏小动脉或增生的血管

就会出现咯血，有时候量比较大

约50-70%的患者可以出现咯血

因炎症反复破坏血管

所以支扩患者表现为：反复咯血

因为多破坏支气管动脉，动脉出血量大

所以支扩有时候量还挺大

如果肺部有广泛的支扩

那么，肺功能就会下降

人体就会有慢性缺氧

就可以出现“杵状指“

看图

杵状指就像一个棒槌

一般认为杵状指的发生

与慢性缺氧造成指端代谢障碍所致

本节小结：

典型支扩临床表现

慢性咳嗽、大量咳痰、反复咯血+干、湿啰音

慢性咳嗽、大量咳痰、反复咯血就是支扩

反复的大量咳痰或反复咯血，要考虑支扩

咳臭脓痰+发热，考虑肺脓肿

老年人咯血或痰中带血：首先考虑肺癌

长期低热伴咯血：肺结核

支气管扩张做什么检查呢？

首选：X线胸片    确诊：HRCT

最有意义检查：

支气管镜

（能发现具体部位并止血）

①   首选：X线胸片

（轨道征+卷发影）

首选胸片，能看到一些征象

虽然没有HRCT清楚，但是便宜啊

考试都是选便宜有效的

所以是首选

扩张、增粗的支气管

就像一条铁轨一样

在X线胸片上，可以看到“轨道征”

可惜的是，医考君没找到图

正常的肺纹理

就像美女乌黑的秀发，丝丝顺滑

支扩的时候

很多扩张的支气管纵横交错

就像一头卷发

在胸片上就可以看到卷发影

看图

②  确诊：HRCT

（双轨征、印戒征）

HRCT叫做高分辨率CT

扩张且管壁增厚的支气管

就像一根厚实的管子

做CT时，就像将管子从中间劈开

两侧支气管壁，就像两条轨道

这就是“双轨征“

看图

支气管周围还有肺动脉伴行

正常情况下肺动脉直径>伴行支气管

当支气管扩张的时候，支气管就变得很大

就相当于戒指的指环

而肺动脉就成了上面的那颗钻石

就像一枚印戒，这就是印戒征

看图

③ 最有意义的检查：  支气管镜

支气管镜是支扩最有意义的检查

因为可以发现具体是哪根支气管出血

并且可以在支气管镜下止血

所以最有意义

症状、体征、辅助检查都说了

下面咱们说说支扩的治疗

支气管扩张的治疗

（控制感染+引流排痰+止血）

①  控制感染

有慢性咳痰的患者，说明存在感染

出现痰量增加、或痰液颜色变化时

说明有急性加重感染，均需要用抗生素

用抗生素

最好是根据痰培养+药敏来选

但是药敏结果没有出来之前

可经验性用药，用啥？

西林克洛（氨苄/阿莫西林、头孢克洛）

如果有脓臭痰

说明有厌氧菌感染

需要用*硝唑（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）

如果痰液呈黄绿色

可能为铜绿假单胞菌感染（绿脓杆菌）

需要用三代头孢 头孢他定

（记忆：氯雷（绿脓）他定）

②  引流排痰

扩张的支气管存了很多痰液

痰液又给细菌提供了优越的繁殖环境

这样会造成感染持续和加重

所以，要把痰液赶紧排出来

怎么排？

化痰药物

（重组DNA酶 吸入）

能使痰液中DNA迅速水解

痰液变稀薄而排出

震动

（用排痰机震动排痰）

体位引流

（根据不同部位选择不同的姿势）

看图

这个图不要求大家去记忆

了解一下即可

③  止血

反复咯血的病人，禁用镇静、止咳药

病人支气管在出血

你把他搞得睡着了

或者把咳嗽止住了

血就没法咳出来，卡在气管里

搞不好要窒息的，所以禁用

咯血程度不一样，处理也不一样

小量咯血：

每天100ml以内

口服卡巴克洛（安络血）

中量咯血：

100-500ml

首选:垂体后叶素（收缩血管）

血管收缩了，血流量小了

可能就止住了

大量咯血：

500ml以上或一次超过100ml

经上述药物治疗无效后

要用介入治疗或手术治疗

介入治疗：

把出血的动脉栓塞

手术切除：

把扩张、出血的肺叶/肺段切掉

如果病变限于一个肺叶/肺段

首选选切除

如果病变在多个肺叶

首选介入栓塞

一个肺叶或肺段出血

切了不会明显影响呼吸

如果弥漫性或多个肺叶出血

你都给人家切掉

病人拿什么呼吸？

所以，首选栓塞治疗

哪些人不能做手术？

心、肺、肝肾功能不好的人

不能耐受手术，当然不能做

还有

如果病人两个肺都有弥漫性病变了

或者本来就慢性缺氧

（COPD，肺心病等）

你还把人家的肺切掉一部分

人家不更缺氧了吗，所以不能做手术

- END -

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