3个支架搞定世界疑难病例！这位女医生说：患者的信任很重要！

“医生，我有强烈的心绞痛。”

2017年1月，西安交通大学第一附属医院心内科郭宁教授的门诊来了一位病情凶险而罕见的患者老王，他不仅患有严重心绞痛，还是一个病龄超40年的血友病患者。

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三年来，几乎每天早上，老王都要和剧烈的心前区疼痛作斗争。在来到郭宁教授的专家门诊之前，老王已经被拒了N次。

为什么呢？

因为老王是一个患病40多年的A型血友病患者，由于凝血因子八（即Ⅷ因子）缺乏，A型血友病患者常处于高危出血状态，如今合并心绞痛，翻遍国内外文献，甚少提及类似罕见的病例。

近一个月，老王心前区疼痛愈发严重——从床边移步到卫生间，已是“极刑”！到医院一查，被确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定性心绞痛）。冠脉CTA检查提示，左冠前降支重度狭窄，回旋支中度狭窄。造影检查显示，右冠 2段70%狭窄（发育细小），前降支、回旋支都有70%~90%不同程度的狭窄。

“说实话，这是我们第一次遇到这样的病例。”郭宁教授坦言，为此科里的医生检索了国内国际文献，有案例报告的文献凤毛菱角，几乎无从下手。

患者清晨心绞痛严重，分级评分很高。如果不做血运重建的话，将来出各种风险的几率将会大大增加。

综合评估后，郭宁团队认为：PCI不得不做！

血友病患者的介入手术该怎么做？ 

如果只是单纯的左主干病变，对医生来说，最关键的是明确主干末端的解剖结构。但如果是合并血友病的左主干病变，医生考虑更多的则是围手术期的管理，如何优化结果，减少血运重建，是更为关键的问题。

综合考虑后，郭宁教授团队采取了一系列优化措施：譬如将Ⅷ因子活性在术前至少要提升至50%以上，甚至80%；术中选择使用比伐卢定进行抗凝治疗。因为患者处于高危出血状态，术中为减少出血机会选择桡动脉作为穿刺路径，尽一切可能降低因操作不当而发生出血的几率。

第一次术后，老王随访良好。然而，8个月后，胸痛再次来袭！

冠脉造影显示，左主干5段远端狭窄85%，前降支6段原支架内再狭窄90%，前降支11段近端狭窄80%。

有了第一次的治疗经验，郭宁团队不再担心出血问题。而在支架选择及术后抗栓治疗上，有了更多考虑。

基于这些循证依据的支持，也为了让患者拥有更好的生活质量，郭宁教授团队最终选择使用更优的XIENCE支架为患者进行第二次PCI手术。术后，进行了抗血小板治疗和强化降脂治疗。

两次介入治疗之后，老王的效果非常好。他原来不敢活动，一活动就心绞痛。现在，他和老伴儿爬城墙都没有问题。

但相比老王的“大胆”，很多心绞痛患者有点“杞人忧天”，甚至跟医生说：“我不敢活动了，我担心动了之后，支架就跑掉了！”

郭宁教授只好半开玩笑地说：“它已经长到你的血管里了，你放心大胆去跑去跳吧！”

郭宁教授建议，当心功能正常的情况下，还是应当鼓励患者坚持运动。合理、规律、有一定强度的运动能帮助心脏康复。

此外，饮食要管理，尤其要控制血糖和血脂。郭宁教授进一步强调，对于这部分患者，更要强化他汀的治疗。

“如果没有患者的理解，没有医生敢创新，敢承担风险，只敢按照指南、共识循规蹈矩，亦步亦趋。”尽管老王的病情非常棘手，但郭宁教授却觉得自己很庆幸能遇到了一位好的患者。老王和老伴儿是依从性非常高的患者和家属，他们给了郭宁教授团队以莫大的信心，最终就成就了这次完美的救治。

“当患者对医生充分信任的时候，相信每个医生都会尽力把工作做到最好。”郭宁教授坦言。很多医患矛盾源于双方医学信息的不对等，郭宁认为，跟病人，尤其是危重病人谈病情时，沟通很重要。医生必须要告诉患者，你准备怎么做，每步治疗的利与弊都讲清楚，而不是把患者隔绝在医疗决策之外。