【干货】反复晕厥，心电图助力诊断！

来源：心在线  作者：卢喜烈

满满干货

59岁男性，1个月前无明显诱因出现晕厥，小便失禁，约1分钟后缓解，未特殊处理。10分钟后上述症状再次出现，约1分钟后缓解，急入院。发病2小时生化：CK 260.4 U/L，CK-MB 19.5 U/L。心电图：异常Q波（高侧壁、前侧壁）；Ⅰ、aVL、V4~V6导联ST段抬高；T波低平导致（下壁）。心脏超声：EF 46%，左室厚度42 mm，左室后壁14 mm，左室节段性室壁运动不良，肥厚型心肌病。诊断：冠心病，急性心肌梗死，心尖肥厚型心肌病。

本次入院因晕厥再次发作，完善各项检查，心电图如图1所示。

图1

图1：窦性心律，心率76 bpm，P波时限0.12 ms，PR间期178 ms，QRS时限116 ms，QT/QTc 448/504 ms，P、R、T电轴51°、113°、-25°；Ⅰ、aVL、V4～V6导联出现异常Q波，V3导联r波递增不良；ST段：Ⅰ、aVL、V2～V6导联抬高0.125～0.30 mV，Ⅲ、aVR、aVF压低0.05～0.15 mV；T波：Ⅰ、aVL、V1～V6导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置。

图1心电图诊断：窦性心律；异常Q波（高侧壁、前侧壁）；Ⅰ、aVL、V4~V6导联ST段抬高；T波低平倒置（下壁）；P波增高。冠脉造影：左主干未见明显狭窄，前降支中段及回旋支中段可见斑块，右冠未见明显狭窄。

考虑患者入院前心肌酶升高，心电图Q波及ST-T段无动态变化，故心电图异常与肥厚型心肌病有关，不支持急性心肌梗死。诊断肥厚型心肌病，冠状动脉粥样硬化，治疗好转后出院。故测试题答案为B。

5年后，患者再次入院，心电图如图2所示，与图1比较：P波时限延长至0.15 ms，切迹明显；V1～V3导联r波增高，V4、V5导联增加有破裂QRS波，V5、V6导联r波幅度降低。心脏超声：节段性室壁运动障碍（左室心尖部），左室整体功能减弱，左房扩大，二尖瓣轻度反流。生化：心肌酶谱正常，血钾3.54 mmol/L，钙2.27 mmol/L，镁0.92 mmol/L。临床诊断：肥厚型心肌病，冠状动脉粥样硬化，低钾血症。

图2

心电图上的P波时限延长，为左房增大所致。异常Q波，是肥厚型心肌病所致。如果没有临床资料，易诊断为心肌梗死心电图。患者的左室室壁异常增厚，对应导联不但没有左室高电压的心电图表现，反而出现前侧壁和前壁的异常Q波及r波递增不良，V4、V5导联的碎裂波，心脏超声左室壁节段性运动不良，均提示高侧壁、前壁及前侧壁心肌的坏死、纤维化等病变；电轴右偏是高侧壁心肌失除极能力的表现；aVR导联、V1导联的R波增高，是对应导联电动力减弱所致。

病例提供：中国人民解放军总医院 卢喜烈

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