4岁儿童反复咳嗽、咯血1年，最终揪出“真凶”

来源：医脉通呼吸科 作者：Jasmine

我们能否诊断一个疾病，更多时候是我们能否想到这个疾病。

如果我们遇到一个慢性咳嗽长达数月甚至数年的患者时，大多数情况下我们会首先考虑最常见的病因（咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流、嗜酸性粒细胞性支气管炎、慢性支气管炎、肺结核等），而不是首先考虑少见、罕见病因，这是正常的思维。

近日，一名4岁儿童1年多来反复咳嗽，还出现咯血症状，被诊断为肺炎。但是，吃药打针症状未见缓解，并始终找不到原因。就诊于四川大学华西第二医院小儿呼吸科时，患儿一次咯血量在50毫升以上，此时已经很危险。

直到经过几次支气管镜检查，在患儿右肺支气管远端，发现一根长达四五厘米的异物，已经满是脓物。

这名“真凶”——竟是一根长达四五厘米的狗尾巴草！家长这才想起，一年多前，患儿玩耍时曾把狗尾巴草塞进鼻子里。万万没想到，它竟然被呛进了孩子的肺部。

吸入患儿肺内的狗尾巴草

那么，为什么做了检查还没能发现是否有异物呢？四川大学华西第二医院小儿呼吸科的钟琳医生介绍，做X光检查是查不出来的，因为狗尾巴草有透光性，X光检查只能看到肺炎、肺气肿等症状的肺部情况。而当异物位置越来越深时，就更不容易被发现，这次也是做了好几次支气管镜检查后，才发现了狗尾草。所幸，患儿肺部的狗尾草被取了出来，目前已经出院，还在进一步恢复中。

不仅是狗尾巴草，花生、核桃、瓜子、笔帽、口哨、玩具零件等，都是小儿呼吸科常见的“隐形杀手”。

四川大学华西第二医院小儿呼吸科取出的患者气道异物（从左至右依次为笔帽、狗尾巴草、树枝）

警惕呼吸科“隐形杀手”

异物吸入至气管支气管树是导致患儿意外死亡的一个重要原因，是世界范围面临的一个严峻儿童意外伤害的挑战。早期确诊异物并快速而安全地取出异物十分重要。但临床上很难做到上述要求，原因是患儿吸入异物时的呛咳史很少有目击者，且延迟症状又较轻，往往被患儿父母忽视。75% 的发达国家和65%的发展中国家异物吸入的高发年龄段位于3 岁以下。

左主支气管细长，由气管向侧方伸出，而右主支气管短粗，为气管直接延伸，异物较易坠入右主支气管。另外，吸入异物进入呼吸道的部位不仅与呼吸道解剖结构有关，而且还与异物的大小、形状及异物吸入发生时患儿所处的体位等有关。

儿童吸入异物延迟诊断的原因有2个方面：①患儿家长未目击小儿异物吸入后的呛咳史，且随后的症状又相对较轻，其家长没有立即就诊，直到患儿出现咳嗽、喘息及发热等症状时才就医。②如无明确异物吸入呛咳病史，加之上述症状同普通呼吸道感染有相似之处，如不行X 线胸片或肺部CT 检查，即使做了检查，由于表现不典型，医师往往容易误诊。

Chiu 等总结提示，16% ~54%异物吸入最初被诊断为呼吸道感染，40% ~50%首诊为支气管哮喘。有研究提示，如患儿有异物史和/或呛咳史，X 线胸片或肺部CT 表现为单侧肺气肿或肺不张，临床有做支气管镜的指征，应及时诊治气管支气管异物。

气管、支气管异物常见于儿童，但可发生于任何年龄段患者，支气管异物如有明确的吸入史，结合典型的影像学诊断并不困难，但临床上并不能第一时间诊断的支气管异物比比皆是，原因很多，包括患者本身并无明确的吸入史，或者有吸入史但并未引起患者或我们医务人员的重视，胸片或胸部CT未见到典型异物的表现，更重要的是支气管异物的临床表现可能与肺炎、肺结核、肺癌等相似，并且有可能经治疗后症状有所改善，这更加让我们麻痹大意。而且如果异物长时间滞留支气管内，反复刺激局部支气管壁会导致肉芽组织或脓性分泌物从而掩盖异物，支气管镜下也未必能够直接看到异物。总之，我们能否诊断一个疾病，更多时候是我们能否想到这个疾病。

参考
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5. 成都商报