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【药师说药】乙肝妈妈意外怀孕,孩子到底留还是不留?

作者:广东卫生信息 来源:广东卫生信息 公众号
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07-12


患者情况:张某,女,28岁,乙肝大三阳(意外怀孕)。

用药情况:已服用替诺福韦2个月,每天1次口服300mg。现发现月经没来,经检查确认已经怀孕。

就诊咨询:孩子留还是不留?


中国是乙肝高发区,母婴传播是乙肝的一个重要的传播途径因此乙肝妈妈的妊娠和治疗问题,一直是很多人关注的焦点。今天就由资深药师带大家一起来认识妊娠期乙型肝炎用药风险。


全文共1772字,阅读大约需要6分钟



关于乙肝和母婴传播

我国是乙型肝炎(以下简称乙肝)的高发区,人群感染率高达60%,乙肝表面抗原携带者也高达10-15%。乙肝病毒是一种双链DNA病毒,是嗜肝病毒家族中的一员。



而母婴传播是乙肝的一个重要的传播途径,有很多乙肝患者没有做好阻断母婴传播的措施,就导致孩子生下来就感染了乙肝病毒。母婴传播,包括妊娠期(宫内感染)、分娩期和分娩后等不同时间的不同方式的传播。


如果在妊娠期没能做好积极的病毒阻断,那么乙肝病毒就会通过宫内传播或分娩传播的方式,进入婴儿体内,造成婴儿出生后就是乙肝患者或乙肝病毒携带者。


乙肝对孕妇的影响

妊娠是一个正常的生理过程,在这个过程中全身多个系统发生了较大的改变,承担着胎儿的新陈代谢及营养物质的供给,同时妊娠本身也加重了肝脏负担。



妊娠与慢性乙肝之间是相互影响,一方面是妊娠可能加重慢性乙型肝炎,妊娠期母体出现免疫耐受,导致肝炎病毒载量升高;母体新陈代谢旺盛,营养物质消耗多;孕期母体产生大量的性激素需要在肝内代谢和灭活,胎儿的代谢和解毒作用也要依靠母体肝脏来完成


另一方面慢性乙型肝炎对妊娠可能产生不利的影响,有文献报道,慢性HBV感染与妊娠糖尿病、产前出血、先兆早产、胎儿阿普加(Apgar)评分降低相关。


意外怀孕怎么办?

在治疗期间应采取可靠避孕措施。对于妊娠期间CHB患者,ALT轻度升高可密切观察,肝脏病变较重者,在与患者充分沟通并权衡利弊后,可以使用TDF(替诺福韦酯)或LdT(替比夫定)抗病毒治疗。



对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,如应用IFN-α治疗,建议终止妊娠。


如应用口服NAs药物:若应用的是妊娠B级药物(LdT或TDF)或LAM,在充分沟通、权衡利弊的情况下,可继续治疗;


应用的是恩替卡韦(ETV)和阿德福韦酯(ADV),在充分沟通、权衡利弊的情况下,需换用TDF或LdT继续治疗,可以继续妊娠。


怀孕期间怎么治疗乙肝

哪些情况需要抗病毒治疗?

妊娠期抗病毒治疗HBV感染应该考虑2个不同的因素:

(1)孕产妇的健康;

(2)预防由于高HBV-DNA载量暴露后带来的围产期传播高风险,治疗适应证适用于急性和慢性HBV感染。



乙肝孕妇的保健治疗 

怀孕前已知的CHB患者应根据成人指南进行评估和治疗。


有治疗适应证的孕妇为了自己的健康,妊娠期间的治疗不应被阻止或中断。


如果孕妇在妊娠期间不治疗或产后即中止HBV治疗,有必要进行密切监测,因为会有肝炎暴发的风险,尤其是在产后。


HBV暴发见于高达25%的CHB产后患者,并被认为是发生了免疫重建。HBV暴发更常见于HBeAg阳性和HBeAg血清学转换的女性。暴发可以是无症状的,仅检测到肝酶升高,高达50%的女性有轻微到严重不同程度的疲劳、恶心、食欲不振、黄疸和右上腹疼。


乙肝妈妈可母乳喂养吗?

在《2017年加拿大妇产科医师协会临床实践指南:乙型肝炎与妊娠》中提到,母乳喂养不会额外增加HBV感染风险,甚至对未接种疫苗的新生儿也不会增加感染风险。



因此,慢性HBV感染的母亲希望母乳喂养的行为应该受到鼓励


但在《妊娠期和哺乳期用药》(第7版)中提到,尚没有替诺福韦在人类哺乳期应用的报道。其较低的分子量(药物前体约636)和低血浆(约1%)和血清(约7%)蛋白结合率提示药物可分泌入人类乳汁。这种暴露对母乳喂养婴儿的影响是未知的。因此该书对于服用替诺福韦母乳喂养的建议是禁忌的。


因拉米夫定能够经乳汁分泌,该书对于服用拉米夫定母乳喂养的建议也是禁忌的。


乙肝妈妈如果想要进行母乳喂养,千万记得要先给孩子注射疫苗!

 


参考文献

1.杨慧霞,段涛译,妊娠期和哺乳期用药(第7版)[M].北京:人民卫生出版社,2009,8:687,1190.

2.中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)[J].中国肝病杂志(电子版),2015,7:12.

3.刘会敏,相元翠,栗浩,等.《2017年加拿大妇产科医师协会临床实践指南:乙型肝炎与妊娠》摘译[J].临床肝胆病杂志,33:1665-1667.


小贴士:以上内容仅供参考,具体用药以临床医生指导为准。对乙肝用药有不明白的地方,也可咨询供稿单位及其他正规医疗机构临床药师。


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编辑:官家英  责编:陈广泰


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