来源:医学之声 作者:一叶飘零
术中心跳骤停的病因众多,像本例的还是非常罕见,尤其涉及到左右肺的情况,紧急情况下,没有冷静的思考,无法准确判断病情,患者生命就会在你手指尖流逝。
先来说说患者的基本情况
患者为50多岁中年男性, 3个月前突然出现咯血伴前胸后背疼痛,行肺CT示左肺占位性病变,考虑中心型肺癌。患者为求进一步手术治疗,门诊以“肺癌”收入胸外科。
既往有吸烟饮酒史。有心脏病病史、糖尿病病史3年。10年前行腮腺恶性肿瘤切除术,无外伤史。
术前异常的检验检查结果有:血糖增高(餐后血糖 12.11mmol/L),完全性右束支阻滞。其他并无异常,患者没有肺大泡或者肺气肿的病史(这点很重要,马克一下)。
患者血氧分压一直不高,入院PO2:79mmHg,术前 PO2: 73.9mmHg。
术前初步诊断
左肺上叶癌
心功能II级
冠状动脉性心脏病
稳定型心绞痛
II型糖尿病
腮腺恶性肿瘤切除术后
心律失常-完全性右束支传导阻滞
手术顺利开始,原本以为是一个平淡无奇的肺叶切除手术
患者入室常规局麻下行左侧桡动脉穿刺,常规监护,麻醉诱导给予咪达唑仑3mg,芬太尼0.3mg,顺式阿曲库铵 15mg ,依托咪酯20mg,NT值60以下,肌松满意后插入左39F双腔气管导管,纤支镜确定双腔管位置(注:患者体重85KG )。
术中麻醉维持采用2%丙泊酚+瑞芬太尼+2%七氟烷,根据手术需要,间断给予顺阿5mg/次。
患者取右侧卧位,行标准左外侧胸部切口,于左侧腋前线至肩胛线之间第五肋间做一切口,长约22cm,逐层切开,嘱麻醉师单肺通气,于第五肋间进入胸膜腔,探查发现,胸腔内无积液,无粘连,探查见左肺上叶肺门处肿物,肺门淋巴结略大,打开肺门前后胸膜,清除肺门及5组淋巴结,游离左动脉干。
此时患者突然出现血氧下降,进而出现心率下降,3min后迅速演变为心脏骤停!!!
紧急心跳骤停抢救
10:17心率开始下降,先给予阿托品0.5mg,
病情进展10:19给予肾上腺素1mg 静注
10:20 病情发展为彻底的心跳骤停 由于是胸外手术,于是开始心内按压
10:25 患者体位改为仰卧位,静注肾上腺素1mg, 第一除颤200J
10:26第一次除颤效果不佳,患者第二次除颤300J
10:30 患者在第二次除颤后,心律逐渐转复窦律。
心律刚转复窦律,血氧又出问题,一波未平一波又起
患者虽然转复了窦律,可是血氧还是上不去,一直在70左右徘徊,什么原因导致的呢?
患者循环已经恢复,气管插管,已经改为纯氧双肺通气,血氧没有理由上不去啊?
紧急时刻,拿来最简单最基本的听诊器,听诊双肺,看看到底发生了什么?
这一听,还真听出了问题
听诊发现右肺呼吸音非常弱,于是让胸外科医生试行穿刺有气体抽出。
于是紧急在右侧锁中线第三肋间切一长约2cm切口,10:40置入胸腔引流管,有气体持续排出,患者血氧改善(由69上升至83,再到91,很快便达到100)。
在外科医生忙碌的同时,麻醉医生在10点40分时,第一次查了动脉血气。
抢救过程中其他还给予了地塞米松20mg iv ,根据血气分析结果给予5% 碳酸氢钠 150ml 静点。以及为了维持血压,应用了大量的血管活性药物(主要是去甲肾上腺素和多巴胺)
手术继续进行,患者转左侧卧位,吸痰吹肺见肺各叶膨胀良好,反复冲洗胸腔吹肺,见肺叶膨胀良好,探查无漏气及出血,于腋中线第七肋间留置一枚胸部闭式引流管固定。
11点07的时候复查了一次动脉血气,结果如下:
氧分压已经恢复正常,其他数值尚可,毕竟是刚经历心肺复苏不久的患者。
手术完成,顺利拔管,但是关于这例病例的思考却远未结束
手术结束,术中出血约100ml,术中输液2000ml(晶胶比1:1),尿量900ml,未输血。
12:30给予常规术后镇痛药,12:36手术结束,12:38患者自主呼吸恢复,12:49患者意识完全清醒,12:55拔除气管导管,13:10出手术室。
左肺还是右肺?傻傻分不清,左肺开胸手术,当我们全部注意力集中手术的左侧肺时,出现问题,第一时间想到的往往也是左肺,外科医生也是一头雾水,觉得术野下左肺没问题啊,怎么就能心跳骤停,血氧为什么维持不住,麻醉医生也迷茫,通气没问题,循环恢复,为什么血氧还不能维持。
当大家所有的注意力在左侧肺部时,实际罪魁祸首却在右侧肺部,无论是术前CT上未发现的肺大泡在单肺通气时破裂,还是术中外科医生探查左侧误伤右侧胸膜,还是其他因素导致了张力性气胸的发生,反正右侧胸腔是形成了张力性气胸,不断涌入的气体不断的压缩着右肺,使得血氧难以为继,进而发生了心跳骤停。这种被低估了,甚至是容易遗忘的并发症,正是有可能导致患者丧命的元凶。
这样病例非常难得与少见,在中文文献相关查询网站上仅找到相关病例2-3例,而查阅SCI,发现有一篇权威文献报道了类似的病例
所以总的来说,该病例还是非常罕见,希望通过这个病例的分享,使得更多的同行能够在发生紧急情况时,顾左又能顾右,左右兼顾,从宏观上分析病例。
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