那些年，病历模板使用中，你掉过的坑！

案例

案例一：患者刘某，女性，50岁，在某医院住院治疗，治愈后出院。患者出院后，办理商业保险报销事宜时，发现病历中多处记载与事实不符。患者为女性，不嗜烟酒，但其个人史显示患者40年饮酒史，近20年平均每天饮酒量约150ml。患者父母均健在，但其家族史显示父亲健在，母亲已过世，死因为食管癌。患者对病历中与事实不符的、极其荒唐的记载感到非常震惊，尤其是对其已健在的母亲做了死亡的记载，令患者感到精神上和感情上受到了严重的伤害。

案例二：患者王某，女性，58岁，因子宫切除术后1年，发现盆腔包块到某医院寻求诊治，完善检查并妥善告知后，拟行手术治疗。治疗效果符合预期，患者如期出院。该医院在终末病历质控中发现，手术知情同意书中记载术后风险包括：术后卵巢功能下降、月经不调、卵巢早衰、闭经、术后月经不可预期等。该患者已58岁，住院前一年已行子宫切除，上述所谓手术风险应无发生可能。

前述两例病历书写错误的案例均为病历模板使用中发生的问题，书写人对病历模板未做细致审查导致非常荒唐的错误发生。虽然该书写错误对患者治疗并未产生不利影响，但是病历书写的不认真可能直接导致患者无法对医生产生信任感，从而为医患纠纷的发生埋下隐患。

根据《侵权责任法》第五十八条之规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

通过解读法条，可以得知，病历书写人违反病历书写原则对病历做不实记载，属于第五十八条第一项规定的过错情形，而案例一中对患者个人史和家族史无中生有的记录可以被认定为伪造，属于第五十八条第三项的过错情形。在医患纠纷民事责任认定中，医方过错即使被依法认定，仍然需要由举证方证明过错与患方损害后果之间的因果关系和原因力，否则，侵权责任不成立。也就是说，单纯的病历书写错误，只要不影响案件事实的认定，在法律责任承担方面，医方风险并不是很大。案例二中因属于法定需要书面告知的手术知情同意书，其与事实不符的记录有可能导致患方推翻整个手术告知，导致医方无法证明已履行告知义务，从而在案件处理中陷入被动，有承担侵权责任的可能。

根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条之规定：医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

通过对新条例的解读，可以得知，病历书写的违法情形限定为篡改、伪造。篡改是指用作伪的手段对已有内容进行改动或曲解。伪造是指编造、捏造、以假乱真、无中生有。具体到病历书写中，常见情形包括做的没写、写的没做、病史不实、违规补记等。上述病历书写缺陷在病案管理中应当不属于个别情形，在患者就诊量大、病历书写种类繁多等客观原因存在的现阶段，完全杜绝病历书写瑕疵需要书写人员对合法书写病历提高认识，同时医疗机构应加强病历质控，包括运行质控与终末质控。一旦出现条例中规定的病历“硬伤”，严格的法律责任是无法逃避的。同时，依法书写与保管病历也是病历全部内容对患者无保留开放的必然要求，毕竟一份展示在患者面前的满目疮痍的病历，是无法获得患者信任的。