反复发热控制不了？原来因为它

来源：医学之声  作者：小巨人yy

反复发热控制不了？原来因为它

ICU收入一名患者，主诉：“卧床2月余，意识不清伴反复发热1月余”，来医院1月前在家出现意识不清，反复发热，呼之不应，送至医院，查血钠低，白蛋白:20.8g/L，收住院，结合既往病史，诊断“1.脑梗死2.泌尿道感染3.肺部感染4.电解质紊乱5.冠心病6.高血压病7.2型糖尿病8.路易体痴呆9.右膝关节置换术后10.腰椎管狭窄术后”，根据尿培养+药敏，予以“比阿培南”抗感染，补充白蛋白，补充浓钠，吸痰等治疗。1月后，患者意识转清，转我科。

从ICU记录病历来看，住院期间予以比阿培南、头孢哌哃钠舒巴他钠、左氧氟沙星等抗感染治疗均使用过，并间断补充白蛋白，住院期间仍反复发热，血白蛋白呈降低的趋势，小便常规可见细菌感染。我科立即予以完善常规抽血检查，继续予以抗感染、止咳化痰、吸痰、补充白蛋白等治疗。患者仍间断发热，体温在37.8—39℃之间，检查回报示血白蛋白19.7g/L，小便常规示尿蛋白4+，肝肾功能及电解质在正常范围内，予以复查小便常规及血生化。

复查结果回报示血白蛋白22.2g/L，尿蛋白3+，低蛋白血症+大量蛋白尿+水肿，那不是肾病综合征吗？立即予以查24小时蛋白尿，请肾内科会诊。改低盐优质蛋白饮食，甲泼尼龙冲击疗法，同时间断补充白蛋白，ACEI减少尿蛋白，继续抗感染治疗。1周后，复查小便常规，提示尿蛋白1+，血白蛋白27.3g/L。体温基本维持在正常范围内。提示治疗有效。

以下为复查蛋白结果图表：

【总结】

定义：

肾病综合征是临床上常见的一种肾脏疾病，临床特征为水肿、大量蛋白尿（> 3.5g / 24h）和低蛋白血症（<30 g/L）。通常与高脂血症、血栓栓塞和感染风险增加相关。

诊断标准为：

（1）尿蛋白大于3.5g/d；

（2）血浆白蛋白低于30g/L；

（3）水肿；

（4）高脂血症。

其中（1）、（2）两项为诊断所必需。

治疗：

一般治疗：对于水肿的患者，予以限制水、盐摄入量（<80 mmol/d；<2 g/d），必要时使用袢利尿剂如呋塞米或布美他尼；对于有高脂血症的患者，可以使用他汀类药物，但在肾病综合征患者中疗效较为有限；在无禁忌症的情况下，适当使用ACEI或ARB可改变肾小球血流动力学，控制血压，减少蛋白尿。

激素及免疫抑制剂的使用：成人肾病综合征患者最常见的三大类型为微小病变型、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病。免疫抑制药可靶向治疗肾小球病变，激素可单一使用也可与其他药物联合使用，根据类型的不同，疗程及方案不同。

从该病例来看，该患者可能因长时间感染引发肾病综合征，而肾病综合征的蛋白质营养不良又加重感染症状，最终导致反复感染治疗效果不佳，使用激素治疗，同时抗感染治疗后效果尚可，同时该患者对单激素治疗较敏感，考虑为微小病变型肾病可能性大。遗憾的是，该患者年龄大，患者及家属不愿意进一步做肾活检，明确病变类型。

因此，当我们遇到治疗效果不佳时，应当提醒自己，这是为什么，有什么其他原因导致治疗效果不佳。找到根源，治疗“本”，所谓的“标”自然就缓解了。

参考文献：

Diagnosis and management of nephrotic syndrome. The Practitioner. 2017;261(1801):11-15