微信扫一扫
分享到朋友圈

鼻塞咳嗽来就诊,结果猝死了……

作者:医学之声 来源:医学之声 公众号
分享到:

10-19

来源:基层医师公社 作者:李针洪


记得实习时,带教老师曾对我说过这样一句话,门诊有三大杀手:心梗,脑梗,病毒性心肌炎!



其中,病毒性心肌炎最为隐匿,因为患者很多都是身强力壮的年轻人,我们很容易忽略,而猝死型的心肌炎在输液时最容易出事!


案例一


患儿,男,14岁,感冒后心悸,胸闷气短,头晕8个月,入院后诊断为病毒性心肌炎,曾先后在几家医院住院治疗,心衰未能控制,并发多脏器功能衰竭死于1997年11月22日。这个患儿的病情就是因为早期病情隐匿,没有得到及时治疗,才造成如此严重的后果。


案例二


患者,女,33岁,已婚,务农。


2012年6月12日因鼻塞、咳嗽三天”于某门诊医生拟以上呼吸道感染、支气管炎,给予“头孢唑啉,病毒唑,氨溴索”静脉滴注三天(患者拒绝检查),症状未见好转,病程中患者仍坚持白天农活、晚上工厂夜班,第五天晚18:00(离上次输液32个小时)感“胸闷、气喘、中上腹痛”急来就诊。


【既往史】 否认胸痛及咯血。


【体格检查】T36.8,P114  R22  BP105/60 神志清楚、精神萎靡、皮肤黝黑、贫血貌,口唇苍白,两肺呼吸音粗,未闻及明显湿罗音,HR114,无期前收缩。剑突下无压痛,无反跳痛。肢体无浮肿。当时医生考虑心肌炎、消化道出血可能,但腹部症状不明显。 


【辅助检查】基层医院急诊无辅助检查,建议转上级医院及时就诊(离三级医院大概20分钟路程)。


【处理】家属坚持按之前输液治疗,医生仍坚持转上级医院并告知病情的严重性。


患者出急诊后,第二天来院闹事要求索赔,告知病人昨晚20:00于上级医院抢救无效死亡。 


【死亡诊断】病毒性心肌炎,心源性休克、心力衰竭,消化道出血可能。


患方索要10万元,在医院输液大厅烧纸、挂横幅,两天后经当地卫生局、派出所、基层医院领导最后协商给了3万7千元。


除以上两个例子外,笔者也曾亲身经历过两个案例:


案例三


去年春节时,有一患者,男,45岁,夜间兄弟欢聚饮酒过度,回家时又淋了雨,次日来就诊时,面部潮红,神疲乏力,轻微嗜睡,一来便说,饮白酒淋雨,叫我输一瓶醒酒和感冒的水。


我测了一下体温T37.2,宿酒貌,咽部暗红,无咳嗽,呕吐,腹痛,腹泻。我给予双肺心脏听诊,心尖部有杂音。我吃了一惊,这是一个“高危病人”。相对我们乡医来说,是个炸弹。我问“你平时心脏有什么问题没有?”


“没啥问题呀!”


“上楼跑步时有没有觉得辛苦”


“对呀,最近半年爬两三层楼就累的不行”


“来,我给你做一个心电图”



心电图示心肌缺血,偶发性室性早搏。


在我的规劝下,患者去了医院做进一步检查。患者当晚打电话回来跟我说心脏彩超示心界扩大,相当危险,收住院了。像这类病人,我们要是当时给予输液,液体量大的话,会加重心脏负荷,耽误几天后,就容易出大问题。


案例四


男,28岁,一周前有低烧,咽痛,咳嗽,曾在别处就诊打针拿药(具体不详),症状反复迁延不愈,因工期紧张,一直带病上班,想着没啥大病,又年轻,就一直拖着。


来诊时神疲乏力,全身酸痛,潮热感,咽稍痛,不时咳嗽,少痰,舌红少苔,脉细数。测体温正常,血压98/68,心肺听诊(一),他要求输葡萄糖和氨基酸,说是身子虚,累着了。


看似没啥大问题,可我心中总是悬着,好说歹说叫他去做了一个心电图,示ST段严重压低,怀疑有心梗,吓我一大跳。


我说我看不了,你这个病情有点重,赶紧去医院。他还是要求输液,就说体虚要补。但这种情况,我明确表示不敢接盘,不久后该患者一脸不爽地走了。


过了一阵子,他来店买药,我问了一下,他说去输了两天液,第二天就出事了,不过总算捡回了一条命。我问是什么病,他说是什么病毒跑到心脏去了,很危险的那种!


听他话好像意思是说医生药下错了,害得他病情加重了。


我说你那病本来就严重了,是你自己不重视,医生肯定不会害你,都希望你好,不会下错药。


病毒性心肌炎六大类型


在基层工作的20多年,我发现这种病以小儿及青壮年发病较多,常先有原发感染表现,出现如病毒性者常有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻、肌肉酸痛等症状。


患者大多在病毒感染1-3周后,出现心肌炎的症状,由于心律失常可致心悸,因排血量降低而感无力,累及心包膜及胸膜时,发生胸闷、胸痛,亦可有类似心绞痛的表现。严重者心功能不全,常见窦性心动过速,与体温不平行,也可有窦性心动过缓及各种心律失常,心界扩大者占1/3-1/2,见于重症心肌炎,因心脏扩大可致二尖瓣或三尖瓣关闭不全,心尖部或胸骨左下缘收缩期杂音,心肌损害严重或心力衰竭者,可闻舒张期奔马律,第一心音减弱,合并心包炎者可闻心包摩擦音。


轻者可完全无症状,重者心力衰竭或猝死,表现悬殊,根据临床表现可分为六个类型:


① 无症状型:感染后1-4周心电图出现S-T改变,无症状;


② 心律失常型:表现各种类型的心律失常,心室性期前收缩最多见;


③ 心力衰竭型:出现心力衰竭的症状及体征;


④ 心肌坏死型:临床表现类似心肌梗塞;


⑤ 心脏增大型:心脏扩大,二尖瓣及三尖瓣区收缩期杂音;


⑥ 猝死型:无先兆,突然死亡。


但很多病人并不像我们预期的那样去医院就诊,不严重的慢慢也就好了,这些病人就怪我们小题大作,说我们故意把病情说得很重,好赚一笔。


我相信基层同仁没有一位会故意拖延病情,都巴不得病人早点好起来,什么下的药量轻了,让病慢慢好了,全是无稽之谈。


在基层辅助检查较少,全靠三大件和经验,战战兢兢就怕误诊,哪还会有只想赚钱的心思!


除此之外,病毒性心肌炎在临床表现很不典型,容昜误诊为感冒,早期输液效果不明显,后期很容易发生猝死。


‍‍‍病毒性心肌炎:要高度怀疑的四大临床表现
‍‍


一、感冒症状伴不发热,畏寒,肢冷(末梢循环不好,心脏已受损),倦怠,有点像胃肠型感冒那种,我们可先给予藿香正气胶囊合姜汤同服。


二、感冒期间若有心悸、胸闷、头晕、乏力的症状,那就要高度怀疑了


三、体温正常或下降,心率却很快。


四、心电图示心动过速,又伴有早搏,那基本上就铁板钉钉了!


我们在临床上引起猝死的多为局灶型心肌炎,症状不明显,输液增加心脏负荷,诱发室颤,停搏,而且多为年轻人,体质平时都不错的,很容易被误以为是我们的责任。


对此,此类病人我们只能导诊到上一级,千万不能接诊,基层很多人管这叫“齐水寒”,意思是不能见水,见水变成“寒证”。要是我们输了液,就是直接进了水,万一出了问题,就说这病不能输液,责任全推我们医生这边。


基层行医,有若针尖起舞,如履薄冰,我们缺乏检测手段,很多病早期很难发现,只能凭经验判断,一旦有所怀疑,一定要谨慎处理,劝其进一歩检查,以求稳妥。


- END -


/ 相关阅读 /

·感冒后咳嗽,应该用什么药?


/ 推荐阅读 

·



阅读8657
举报0
关注医学之声微信号:vom120

用微信扫描二维码即可关注
声明

1、头条易读遵循行业规范,任何转载的稿件都会明确标注作者和来源;
2、本文内容来自“医学之声”微信公众号,文章版权归医学之声公众号所有。

评论
更多

文章来自于公众号:

医学之声

微信号:vom120

邮箱qunxueyuan#163.com(将#换成@)
微信编辑器
免责声明
www.weixinyidu.com   免责声明
版权声明:本站收录微信公众号和微信文章内容全部来自于网络,仅供个人学习、研究或者欣赏使用。版权归原作者所有。禁止一切商业用途。其中内容并不代表本站赞同其观点和对其真实性负责,也不构成任何其他建议。如果您发现头条易读网站上有侵犯您的知识产权的内容,请与我们联系,我们会及时修改或删除。
本站声明:本站与腾讯微信、微信公众平台无任何关联,非腾讯微信官方网站。