"巧了"，人员、作业、设备、管理全有问题…

► 综合 观察者网 何律衡

10月21日，台铁自引进日本制造的普悠玛号遭遇“最严重事故”——18人死亡，190人受伤的惨剧。

经过一个多月的调查，台当局行政部门普悠玛事故调查小组于昨天（26日）下午举行记者会，说明普悠玛脱轨翻车事故原因，并公布监视器画面及相关事证。

据台媒报道，目前调查结果显示，事故发生前，司机员为排除列车异常，与调度员通话，未操作煞车把手，列车超速翻覆，多重因素与异常凑巧穿过每一道防护措施漏洞导致发生事故。

事故发生时监视器画面

经查发现，事故发生有5大因素：

1. 事故列车2组主风泵在发车前就已强制停机，并未正常运作，导致前前后后发生10次总风缸压力不足的状况，致使动力时有时无、廷留韧机间歇作动。

2. 司机员在16时17分55秒隔离ATP系统，并在16时47分59秒通联提及：“现在变成把ATP关起来”，机车调度员回应：“ATP关起来会好吗？”

3. 事故列车ATP远端监视系统未连线，导致未发出警告讯息。

4. 事故列车于16时44分51秒从罗东站出发，在16时46分58秒时列车速度达到一小时140公里，由于16时46分57秒起司机员与机车调度员、台北机务段检查员正在通话，尝试排除列车异常状况，因此未操作煞车把手，导致列车在没有减速的状态下进入弯道，最后速度超过曲线倾覆临界速度，列车因此出轨，最后16时49分28秒纪录显示，速度把手置于OFF段位，最后车速为一小时135公里。

5. 人员证照、出勤前检测、事故路段轨道状况、ATP软硬体、列车倾斜装置、速度把手、数位速度表及相关设备（车轮、转向架等）均无异常。

调查小组指出，本次事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题，或异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞，只要问题或异常发生的当下能够有效处置，本次事故就不会发生。

普悠玛列车（Puyuma Express）为由台湾铁路管理局（台铁）于2012年引进的倾斜式电联车TEMU2000型开行的特急列车，是台铁所引进的第二款倾斜式列车，由日本车辆制造，因其设计可让它在弯道上较非倾斜式列车以较快的速度行驶，在多弯的宜兰线可大幅缩短行驶时间。因停靠站及时速皆相当接近台湾高铁，又被誉为“高铁二军”。

台铁6432车次普悠玛列车10月21日在宜兰新马站附近出轨，造成18人死亡的严重事故，台当局行政部门随即成立“1021铁路事故行政调查小组”，进行事故原因调查与研拟因应对策。

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