慢性心衰如何进行药物治疗？看看指南如何推荐

（一）利尿剂 

利尿剂通过抑制肾小管特定部位对钠离子和氯离子的重新收，消除心衰时的水钠潴留。对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。

1.适应症：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(I类，C级)。

2.使用方法：小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻0.5-1kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量（见下表1）。

 表1 慢性HF-REF常用利尿剂及其剂量

3.剂型选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。

4.不良反应：电解质紊乱较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。

(二)ACEI/ARB类

ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是公认的治疗心衰的基石和首选药物。当ACEI类不能耐受时，可选择ARB类药物。

1.适应证：所有LVEF（左心室射血分数）下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。阶段A（前心衰阶段）为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(Ⅱa类，A级)。

2.使用方法：小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次，调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。

3.禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女禁用。以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265.2μmol/L，血钾＞5.5mmol/L，伴症状性低血压(收缩压＜90mmHg)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。

4.剂型选择：见下表2，表3

表2 慢性HF—REF常用的ACEI及其剂量

表3 慢性HF—REF常用的ARB及其剂量

 （三）β受体阻滞剂

由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。

1.适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI（心肌梗死），均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ-Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。

2.使用方法：小剂量开始，逐渐递增，最终要达到目标剂量或最大可耐受剂量。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。LVEF下降的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用β受体阻滞剂，除非症状反复或进展。

3.剂型选择：β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8(见下表4)。

     表4 慢性HF—REF常用的B受体阻滞剂及其剂量

4.禁忌症：伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者。

5.不良反应：

①低血压：一般出现于首剂或加量的24-48h内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。

②液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量；如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因。

③心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。

（四）醛固酮受体拮抗剂

（五）地高辛

洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na⁺/K⁺-ATP酶，使细胞内Na⁺水平升高，促进Na⁺一Ca⁺交换，提高细胞内Ca⁺水平，发挥正性肌力作用。地高辛能够减轻症状，降低住院率，但不能降低死亡率。

1.适应症：适用于慢性心衰已应用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45％，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(Ⅱa类，B级)。

2.使用方法：用维持量0.125—0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375-0.50mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。

(六)伊伐布雷定

1.适应证：适用于窦性心律的慢性心衰患者。使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，并持续有症状(NYHA Ⅱ-Ⅳ级)，可加用伊伐布雷定(Ⅱa类，B级)。不能耐受β受体阻滞剂、心率＞70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定(Ⅱb类，C级)。

2.使用方法：起始剂量2.5mg、2次/d，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。

3.不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。

（七）中药治疗

我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报道，研究显示^[2]，在西医常规治疗基础上加生脉注射液或生脉饮口服液，对改善心衰患者的NYHA心功能分级具有潜在的益处，还可能提高患者的LVEF和心输出量，适用于慢性心衰(NYHAⅡ-Ⅳ级)患者。

1.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.2014;2(42):98-122．

2.Zhou Q，Qin WZ，Liu SB，et al.Shengmai (a traditional Chinese herbal medicine) for heart failure.Cochrane Database Syst Rev.2014；4:D5052．