二甲双胍伤肾？

来源：李青科普    作者：天津市泰达医院  李青

二甲双胍伤肾吗？

作为肾内科医生，我明确的告诉大家，二甲双胍不伤肾。但是，二甲双胍通过肾脏排泄，严重的肾功能下降后，二甲双胍的排泄障碍，某些患者个别情况下出现乳酸酸中毒。

不是二甲双胍损伤肾脏，而是肾功能下降后影响二甲双胍的排泄。

二甲双胍于1957年正式用于临床，是目前欧美国家处方量最大的口服降糖药，也是美国、欧洲和我国《糖尿病防治指南》中规定的2型糖尿病治疗的首选药物。二甲双胍历经50余年而不衰，足见其强大的生命力。

二甲双胍通过以下作用降低血糖：

1、促进脂肪和肌肉吸收和利用葡萄糖；

2、减少葡萄糖经消化道吸收；

3、抑制胰高血糖素的释放；

4、增加胰岛素的敏感性。

二甲双胍与任一其他降糖药联合应用，均可增加降糖疗效，这为其成为2型糖尿病的首要治疗药物奠定了坚实的基础。此外，二甲双胍可降低2型糖尿病患者心血管并发症，这也正是其最大的优势。

二甲双胍起效最小剂量 500mg/日，最佳有效剂量2000mg/日。二甲双胍不促进胰岛素的分泌，所以没有低血糖的副作用。

在临床工作中，仍有部分医生和患者对二甲双胍的使用存在误区。例如，因担心胃肠道反应而未能发挥二甲双胍的剂量优势；担心引起乳酸酸中毒；担心二甲双胍损害肾功能而不敢使用，甚至将蛋白尿也当做禁忌症。这些担心使一些原本可从二甲双胍治疗中获益的患者错失治疗良机。

根据2014我国的《二甲双胍临床应用专家共识》：

1、二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应，多出现在治疗的早期(前10周)，随着治疗时间的延长，患者可以逐渐耐受或症状消失。建议：小剂量起始，逐渐加量，随餐服用。

2、关于二甲双胍与乳酸酸中毒的问题，其实是它“家族的恩怨”，与二甲双胍的关系并不大。苯乙双胍可引起严重的乳酸酸中毒，并因此退市。

目前尚无确切的证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关， Cochrane协作组权威综述2010年荟萃分析表明：“没有来自前瞻性对照研究或观察性队列研究的证据表明，与其他降糖治疗相比，二甲双胍治疗会增加乳酸酸中毒的发生率。”

3、二甲双胍无肾毒性。二甲双胍通过肾脏排泄，肾功能受损后可能导致药物蓄积，但并不是说，二甲双胍损害肾功能。

我国的指南仍建议根据肾小球滤过率的水平调整二甲双胍的使用：eGFR≥60 ml/min无需减量，45~60ml/min时减量，<45ml/min时停用。

2015年DKD（改善糖尿病肾病预后组织）对二甲双胍的应用有以下建议：

肾小球滤过率≥45ml/min可以使用二甲双胍；

<45ml/min时需要慎重；

<30ml/min应禁用。

但当患者的肾功能稳定，且其他控制血糖的药物或者其他药物有明显的副作用时，即使eGFR在15-29ml/min也可以使用。

不过，目前应按照我国的指南使用二甲双胍，即eGFR<45ml/min时停用。

美国FDA最近对二甲双胍有一个评价：如果按照药品说明书使用，二甲双胍极少会引起乳酸酸中毒。按药品说明书使用二甲双胍时，乳酸酸中毒增加的风险要么为0要么接近于0，不应因此而影响临床治疗方式的选择。

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