无限纠结的肺小结节

也就是这几年的事，门诊上实然冒出一大批来看肺结节的患者。他们或心事重重、面色凝重，或心急如焚、坐卧不安，多数是查体时发现的肺部结节，或者因为胸闷、咳嗽行胸部CT检查时所发现，本来没有什么大毛病，但是CT结果出来后，一切都乱套了。

最为添乱的是，现在手机上网方便，随手就能百度查询，根据报告中的“小结节”、“磨玻璃密度影”等字眼对号入座，哪句话说得严重就老是琢磨哪句话，一直纠结到无心吃饭，无法入眠。

真是“知识越多越反动”，还不如不识字的乡下人，心神不受扰动，活得逍遥自在。

这种肺部小结节的增多，是与CT在查体中的普及应用有关。一不小心，关于小结节的处理成了一个朝阳产业，相关的专家共识及时出台，呼吸科门诊量因此增加了不少。

外科切得不亦乐乎，如同割韭菜一样，排着队来，俨然形成了流水线。我还曾在2016年青岛电视台做过一期关于肺小结节的节目，后来整理成文《肺癌系列五：肺部发现小结节怎么办？》见https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/m361b_4753768917.htm。

图一：国内的相关指南及时跟进

也难怪人们对这种小结节无比的纠结，因为现在肺癌的确是发病率高、病死率高，因肺癌死亡的例子时有所闻。但是这种查体发现的小结节，绝大多数是良性的。以前查体很少用CT，肺上原先就有这种小结节也不知道。

最新的《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》中指出：

一个肿瘤从发生到具有转移能力，一般要经过5-8年或更长时间，最快也需要3-5年，何必惊慌？

我经常对患者讲，这个小结节没有什么危害，目前唯一的危害就是让你焦虑。长时间的焦虑，会导致许多疾病，现在绝大多数的疾病其实都是与情绪有关。

医生的一个重要职责就是为患者减压，而不是加重焦虑情绪，不能拿全国大会上提到的几个罕见的例子，增加患者的紧张情绪。医学上不存在“万无一失”的承诺，这种要求确保“万无一失”的人活着是很累的，为了“万一”，不惜付出“一万”。

每天马路上都会发生车祸事故，我们不是照样出门吗？

任何事情刚出来的时候，常常是偏左，激进。可能过几年，大家对肺结节就会泰然处之，不会这么焦虑了。

下面借陈良安教授的几张幻灯予以说明：

指南是针对大多数人的，制订者的目的就是能让患者做到最大受益，但也不能做到“万无一失”，是在避免漏诊和付出的代价之间权衡利弊。即便如此，“过度诊断”却成了当前的普遍现象。

按“过度诊断”的这个定义，肺癌的过度诊断在20%左右，早期的肺微浸润腺癌的过度诊断竟然达78.9%。也就是这部分患者是暂时不需要处理的，但却做了手术。

注意下面这个幻灯的最后一行：

在这篇新英格兰医学杂志的文章中，只有0.67%的肺小结节最后诊断为1期肺癌（Stage 1 LC），这是真正需要手术治疗的部分。（见下图）

▌ 那么发现肺上有小结节，也不能熟视无睹，该怎么办呢？

对于绝大多数的肺部小结节，只要随访就可以，关于随访的原则，世界上几大权威机构的观点大致是一致的，我国的专家共识也是参照这些观点制订的。

其中小于5 mm的结节是不需要随访的，而我在门诊上看的肺结节大部分是小于5 mm的，并不是说小于5 mm的结节就是良性，而是即便是恶性的，也没必要急着处理。

据说在美国，小于1 cm的结节做手术，医保是不负担费用的。著名的胸部影像协会Fleischner society、美国胸科协会（ACCP）、英国胸科协会（BTS）的意见如下：

上面的指南中已很明确了，<5 mm的小结节根本不用管，可以无视。但对于国人来讲，最好是每年一次复查就足够了，我有时对“患者”讲，也不是看这个小结节，主要是看其它地方有没有新的病变。

<5 mm的小结节如果是3-5个月复查，就有点过了。但对于特殊焦虑的人，不复查就睡不好觉，也要区别对待。>5 mm的结节一般是3-6个月复查，这要根据其形态定，如有分叶，毛刺征，可直接让胸外科就诊。

▌ 有没有办法能尽快明确诊断，而不是在焦虑中随访等待呢？

（1）肺部增强CT对部分实性结节有些意义，需要延迟扫描，看一下造影剂退出的快慢，但一般肺部增强CT时并没有这个项目。这种增强CT对于太小的，以及磨玻璃密度的结节，并没有什么意义（见下图）。

（2）PET-CT检查是针对肺结节大于8 mm的才考虑，毕竟花费较多。如果是实性的结节，PET-CT更容易判断良恶性，准确性能达到90-94%，如果是模糊的阴影，可能做了PET-CT，结论也很“模糊”（见下图）。

（3） 病理。如果从结节上取一点组织，进行病理检查，称为活检，这当然最好了。一般是通过常规支气管镜、超细支气管镜、经皮CT引导或超声引导下肺穿刺、电磁导航技术、超声导航技术、虚拟导航技术等方式，又称为非手术肺活检。主要是针对大于8 mm的实性结节。对于部分实性和磨玻璃密度的，并不推荐。

这种穿刺出的小标本，不一定代表整体情况，并且随着呼吸动度，小结节也在活动，有时很难穿准了，如果查到肿瘤细胞，那一定是准确的，如果没有肿瘤细胞，还是不放心。下图是301医院的一例。

（4） 也有人觉得核磁共振（MRI）比CT高大上，是不是更好些。其实不然，MRI看肺部病变，并不占优势。

（5）当前人工智能（AI）很是火，也就是机器人辅助诊断技术，我国在这方面总算是没有落后，很难得。AI确实可以大大提高检出的概率，假阳性率也大为降低。

看来判断这种结节的性质原来是个体力活，并非脑力活。我个人觉得，计算机自动识别技术真的会把更加细小的结节找到，造成更大范围的“肺结节相关焦虑”在社会上蔓延。

（6）“现在科学不是很发达了吗？难道查个血不能明确诊断吗？”这也是门诊上经常有人问的问题。这些人往往还沉浸在“厉害了，我的国”的兴奋之中，以为现在什么事情都不在话下。

（7）患者最为关心的其实就是要不要手术。

有些高危的结节，当然要毫不犹豫地选择手术，毕竟看着很不放心。尤其是具有毛刺征，胸膜牵拉，分叶等的征象。

例如下面这样的结节一般需要考虑手术了。

还有这种有血管进入的结节，恶性的可能性很大：

这种中间是实心的，周边是磨玻璃影，即“软包硬”，看着也不顺眼，是要建议手术的。

除了小于5 mm的不要担心以外，下面这些一般是良性的，错构瘤有时也会增长。这只是个概率问题，也就是数字游戏。多数的结节并不按指南里写的长，看着没有问题，有时也会是恶性的。有时我们会“宁可信其有，不可信其无”。

一般来讲，多个结节比单个结节，恶性的几率小很多，就更不用担心了。陈旧性结核或肺炎好了留下的疤痕的可能性更大些，往往会形成多个结节。不过有的转移性肿瘤也是多发的，但容易分辨出来。

肺上一个地方出现癌变的概率本来就很小，两个地方同时出现，几乎是不可能的。两次同时都抓个大奖，理论上是有的，但不现实。但是，也不能因为肺上有了陈旧性的结核，就不可能再长个肺癌出来，这些人患肺癌的概率和正常人是一样的。

▌ 说了半天，道理都懂，可我还是纠结怎么办？

现在有些单位里普及CT查体，大约20%左右会查出肺部有小结节，对于极个别的典型的早期肺癌患者，可手术切除，是受益的，而其它的做分母的人，则会陷入深深的纠结之中，这种过细的查体，是利是弊，难以权衡。如同算命先生的推算，会让一个人在焦虑中度过余生。

其实，即使是早期肺癌，也可以长期存在不进展，甚至终生带瘤生存。正常去世的人，会发现30%的人体内有肿瘤，但在生前却不知道。每个正常人，随时随地会产生肿瘤细胞，但我们会及时的清除掉。肿瘤本来就是我们的一部分。

指南归指南，最终的处理方式还是看患者的心态，不纠结的，可以按指南观察，如果还是放心不下，睡不好觉，那还是早点切了吧。

现在地太平盛世，人们的心态没有经历战争、自然灾害的磨炼，变得 异常脆弱，经不起一点波折。“相由心生”，这个结节是不是严重，更多的是由你的心态决定的。

有人肺上有个小结节，每年做CT，一直没有变化，活得很好。如果切下来，或许就是个早期肺癌，只要戴上“肿瘤”这个帽子，以后就很可能生活在阴影之中。肺上的“磨玻璃影”没有了，心中的阴影却多了。

▌ 这种小结节其实是个情绪病

这种小结节，有一部分确实就是早期的肺癌，只要心态平和，可以一生都不会进展，但如果总是处在一种焦虑，烦燥的状态，即便这个结节切掉了，其它的地方，也难免不会再长出一个来。

所以这种小结节其实是个情绪病，无形的不良情绪，最终会变成有形的块，在肺上就是以小结节的形式出现。这也就是道家所讲的“无中生有”。

所以肺部有小结节的患者，多数平时压力太大，不会释放。压力大，工作忙其实并不是理由，同样的工作，为什么别人肺上没有小结节？最终还是与个人的性格有关。

这种无形的不良情绪，除了在肺上会表现为小结节，更常见的是在甲状腺的结节，其它还有肾上腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤等。这些在本质上是一类的病。

所以乳腺肿瘤，子宫肌瘤的患者几乎个个是压抑、郁闷的性格。那些及时把火气发出来，“没心没肺”活着的人，就不会把“心”中的结，转变成“肺”上的结节。

除了无形的情绪会变成有形的结节，现在的人营养过剩导致的内火内热的积聚也是一个重要原因。曾经有个朋友对我讲，他的鼻腔里经常起疮，流脓流水，疼痛难忍。我就说：恭喜你！他很吃惊，但听了我的解释，也就认可了。

这其实是他体内的氧自由基的一个出口而已。现代人普遍存在吃得多，消耗得少，多余的能量，总得找个出口冒出来，能量总是要守衡的，这是最简单的道理。

好多人反映，咽炎好了，鼻炎会犯；鼻子抹点药膏好了，中耳炎会犯；耳朵好了，眼睛会发红，这些都治好了，很可能痔疮会发作，或者尿路感染加重，只要是有粘膜的地方，就会成为散“内火”的出口。

能有个地方散火，并不是坏事，如果这些积聚在体内，就有可能成为各种的“结节”，最常见的部位是甲状腺、肾上腺、乳腺、子宫、肺。

最近接了个电话，有患者长期尿频，尿路刺激症状，诊断为神经性膀胱炎，也没有什么好办法，但最近膀胱炎明显好了，却出现了胸闷、胸前区疼痛不适、烧心症状，我推测之前的膀胱炎也是散火的一种形式，现在转成了食管炎。

所以，有个“火山口”散这些多余的能量并不是坏事，虽然很不舒服，总比攒在体内强。更高的境界是不要产生这些氧自由基，也就是“节制饮食，量出为入”。现在一顿饭摄入的能量，比以前生产队的年代三顿饭吃得都多，但活动量却少得多，显然出入严重不平衡。

道理都知道，就是做不到。出现这么多的肺小结节也就不奇怪了。生活越好，越不舍得这个世界，无限纠结也不奇怪了。其实纠结的何止是患者，医生更是纠结，告诉“患者”有结节，导致焦虑情绪，不报出来，又怕“万一”漏诊。生活就是这么无奈。