【重磅】你住院时填写的这项信息，关系到医改资金的投入

“哪怕医院就在家门口，病人也宁可舍近求远。”长期以来，不少患者不信任家门口的医院，有病都往广州跑。与此同时，县级医院没有病人，发展陷入恶性循环。广东医改要构建“分级诊疗”的新格局，就要增强县级医疗能力，把这些病人留在县域内住院。

在广东医改考核中，“县域内住院率”是名副其实的“医改指挥棒”。在它的指挥下，近年来，广东不仅投入“大手笔”资金，而且通过对口帮扶、人才下沉、医联体等多种形式，千方百计提高县域内住院率。2018年，广东全省57个县（市）县域内住院率为83.5%，较2015年同期提高4.6个百分点。

衡量医改的指标那么多，为何县域内住院率能成为“医改指挥棒”？全省每年住院人次高达1700多万，57个县市的县域内住院率又是如何算出来的？广东大健康智库《医线观察》为你揭秘。

什么是“县域内住院率”？顾名思义，县域内住院率即某县常住居民留在本县域住院的比例。其中，常住居民是指在此地居住半年以上的居民。

为何这个数据这么神奇？

广东明确将医改目标定为“县域内住院率达90%左右，基本实现大病不出县”。数据显示，2018年，全省57个县（市）县域内住院率为83.5%，其中高州市、阳春市、连州市、罗定市、普宁市、信宜市、台山市、新兴县、龙川县共9个县（市）达到90%以上。在地市层面，茂名市下辖3县（市）2区呈现“你追我赶”格局，县域内住院率整体情况领跑全省，成为“大病不出县”医改样本。

对比发现，2018年广东县域内住院率较2015年同期提高4.6个百分点。为什么这几年广东大笔投入医疗“强基层”，这一数据的增长并没有十分明显？

“基层医疗服务能力的提升不是一蹴而就的，县域内住院率哪怕要增加0.1个百分点，背后都需要多方面的推动。”黄晓亮说，这要求无论是在医疗资源的硬件配置还是在基层人才队伍的引进培养上，都需要升级。

此外，还需要重建患者对基层医院的信心，让患者愿意在基层看病；在医保上，通过增加基层医疗机构报销比例，也起到了杠杆调节的作用，“医疗、医保、医药，任何一环做得不好，就会使得病人流失到外地就医。”

不仅可以用来考核医改成效，在省里往基层投资金、派人才的背后，都离不开县域内住院率这个“看不见的指挥棒”。

2017-2019年，广东各级财政安排500亿元，重点投向粤东西北地区县及县以下医疗卫生机构基础设施建设、人才队伍建设、改善基层服务模式等，特别是县级医院建设、乡镇卫生院规范化建设和妇女儿童医疗机构建设。

财政资金有限，“好钢”怎么用在“刀刃”上？有了县域内住院率这一“指挥棒”的指引，财政资金划拨更加科学精准。在高州、连州等县域内住院率达到90%以上的县级市，财政资金就可只作一般性补助；对于医疗服务能力薄弱的县市，省里则明显加大力度补贴。

2015年，省卫生健康委重新布局三级医院对口支援县级医院工作，确定珠三角6市对口支援粤东西北8市，41家城市三级医院对口支援58家县人民医院，实施“一县一策”、精准帮扶。

在县级医院对口支援工作中，县域内住院率成为精准考核帮扶效果的“检验尺”。对口支援责任书上，明确要求帮扶期内“县域内住院率逐年提高，3年周期内达到90%左右”。

2018年11月，广东启动首批省内医疗卫生人才“组团式”帮扶，14家三甲综合医院分别整体帮扶粤东粤西粤北地区14家县级医疗机构，“一对一”结对帮扶三年。筛选帮扶对象的一个重要标准，便是县域内住院率偏低、服务能力较弱。

连山壮族瑶族自治县便是受惠于参照县域内住院率进行精准对口帮扶的典型案例。2016年，连山的县域内住院率为75.4%，常住居民异地住院3774人次，其中近21%都是流向了清远市人民医院。

于是，清远市人民医院便精准对口帮扶连山县人民医院，针对流出病人特征（如异地住院病种、人数等），派专家坐诊。2017年，连山县的县域内住院率达到了82.3%，比2016年提高了6.9个百分点。

县域内住院率如此关键，如何准确计算？这仰赖于一张神奇的“首页”——住院病人病案首页数据。每个患者住院时都要填写的这一张首页，是所有医疗大数据的源头和基础。

走进广东医疗大数据中心机房，黄色和绿色的荧光在一排排机箱上不停闪烁。这里是全省居民住院病案首页大数据汇聚的“神经中枢”，这张数据网的“神经末梢”遍布全省各级医疗卫生机构，医改指挥棒就在这里“炼成”。

首页是住院病人在住院诊治过程的精炼总结，是病例的数据摘要。一张病案首页，包括了患者的基本信息、诊断信息、住院信息和费用信息。全部下来，有116个项目需要填写。

散落在全省所有医疗机构的医疗数据，必须要标准化才能加以统计利用。为此，广东花了大力气来保障数据在源头采集时便高度一致。

早在1991年，广东就逐步统一全省各级医疗机构使用的病案统计软件，成为全国唯一一个统一全省病案统计软件的省份。

2012年，广东在国家新版病案首页基础上，修订统一全省住院病案首页格式，新增临床路径、手术分型、病例分级等重点指标，二级以上医院将住院病案首页通过网络直报系统上报。

2016年起，广东率先实现疾病和手术编码双统一，并自主研发标准代码维护管理系统。每一种疾病、每一项手术都有唯一一个对应的编码，便于系统分析统计。

2017年，广东研发并启用基层医疗机构病案首页采集系统，数据采集范围扩大到各级各类医院、妇幼保健院及乡镇卫生院等所有提供住院医疗服务的机构，打通基层医疗机构数据报送的“最后一公里”。

通过不断的升级优化和历年的数据积累，广东逐步建立起全省规范化病案信息大数据库。每年1700多万人次的住院患者的病案首页信息，通过脱敏处理，都通过统一的网络直报平台汇聚到省卫健委政务服务中心。如今，报送病案首页信息的医疗机构实现全省全覆盖，预计未来10年数据量将超过8个T。

有了病案首页大数据，县域内住院率就可以轻松计算出来。县域内住院率的“分子”是该县常住居民在本县医疗机构住院的人次和，“分母”则是该县常住居民在全省范围内住院的人次之和。

病案首页信息中有一栏“现住址”，看起来不起眼，却无比关键。县域内住院率的“分子”是该县常住居民在本县住院的总人次，而如何确定患者是否为常住居民？这就需要报送的病案首页信息中，“现住址”一栏要填写患者居住半年以上的常住地址。

以前，很多医院填写“现住址”这一栏时往往偷懒，直接刷身份证自动填入户籍地址。为此，省卫健委下了很大力气来纠正，下发《病案首页数据填写规范》《病案首页数据质量控制要求》等规范制度文件，明确各指标填写要求，特别是现住址、身份证、医疗费用等重点指标。

广东还组织整理并下发了全省标准地址代码库，实现了住院病人常住地址规范化、代码化填报。如今，各医院工作人员只要输入相应的地址代码，系统就可自动填入患者所在的省市县（区）镇（街道）的名称，实现病人的准确定位。

“我省是全国唯一实现病人常住地址代码化到街道乡镇的省份。”说到这里，黄晓亮自豪满满。代码化填报极大地提高了县域内住院率、病人流向等大数据分析结果的准确性。

有了更准确的大数据，这根广东医改“指挥棒”可以挥舞得更精准。

“强基层”工作千头万绪，基层短板怎么补？医院绩效怎么评？医保付费怎么付？……多方面的问题都需要统筹考虑，而病案首页大数据处处都可以“大展身手”。

以前，衡量分级诊疗“双向转诊、上下联动”的成效，是依据医院填报的每年转往基层医疗卫生机构的人数，以及基层医院填报的转往上级医院的人数，但在常规统计调查中这项数据往往因为医院的转诊信息记录不规范，难以精确地反映住院病人的分级诊疗的情况。

以患者唯一的身份证号为索引，以住院事件为纽带，病案首页数据库可以重新归集形成3000多万住院病人在不同历史年份的住院路径，精准分析各地患者的住院诊疗行为和经过。

家住茂名的吴婆婆，因为头晕、耳鸣到茂名某医院就诊，医生诊断“前庭周围性眩晕”住院治疗。出院后不到一个月，她又觉得不适，到家附近的中心卫生院诊断“脑动脉供血不足”住院6天治疗，医保报销了78%。

后来她的病症仍未彻底解决，于是到广州的中山大学孙逸仙纪念医院就诊，住院检查后确诊为“梅尼埃病”，住院2天，医保报销49%。随后她回到茂名的基层医院用药对症治疗，住院7天，医保报销67%，自费只用了不到400元。

通过病案首页数据的记录，可以清晰还原吴婆婆的就诊“路线图”。数千万患者的诊疗路线图汇聚在一起，便可呈现出广东分级诊疗的真实情况，准确评价各地“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的推进效果。

以出院病历的患者信息为依据进行的DRGs（疾病诊断相关分组）综合评价，让不同强度和复杂程度的医疗服务之间的比较有了客观依据。DRG能力指数分析结果被纳入卫生强省、高水平医院评价、重点专科评价、公立医院绩效考核、三级医院评审等工作。

广东还探索运用病案首页大数据助推完善病种支付标准，划定小病、大病的病种范围，以“按病种分值付费”推动分级诊疗。针对小病，基层与医院适用同一付费标准，让基层治得起小病；针对大病，提高大医院收治疑难危重病种的标准，让大医院抢着治大病。

来源：医线观察

记者：李秀婷 朱晓枫 曹斯

编辑：朱晓华  责编：陈广泰

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