专家观点 | 站在大病保险效率的角度，看社保与商业保险结合之路

以下内容根据现场速录整理，未经本人确认

今天给大家汇报的主题是大病保险效率研究及政策建议——基于城乡居民大病保险工作的政策实践，我将从中观的角度、微观的角度分享这个话题。

关于大病保险：概念及定位

到目前为止，我们都是把它定位在支付费用上面，而支付费用又跟整个制度的设计有很直接的关系。

支付费用现在是一个政策的两个部分，超过封底线以上部分是委托商业保险公司来进行管理。而封底线的确定直接影响大病保险政策目标的实现，包括对超过部分的50%的补偿标准和目标，都有直接的影响。所以，在各地实践过程中，这部分一直属于协商和协调的部分。

不管是城镇居民保险还是以前的新农合，都是以政府为主导、自愿参与为原则。这部分由政府委托服务，委托进行管理，实际上是政府服务的购买。购买的是业务经营范围，而不是购买的风险。所以，只是委托。目前这种服务的界定范围，对一些问题的解决，还没有形成共识，也还没有形成一些机制。

大病保险政策落地，该怎么去运作？

大病保险政策所确定的一些目标怎么达成？怎么考核？目前来说，各地有各地的标准，缺乏一个统一的范本。

大病保险所要求的政策目标，有一个比较关键的点——政府委托，个人不用缴费。同时补偿要大于50%。这是大病保险从方案制定，到精算，到风险过程的管控，到最后的评估，都定了一个基调。

以江苏为例，看大病保险补偿

这是江苏省商业健康保险公司参与大病保险前后的补偿比较。

从这里可以看到，参与大病保险的平均费用方面，个人住院费用达到23800元，个人支付5790元。从补偿来看，早期的补偿是55%，大病保险能够达到48.40%。从减轻负担和从缓解因病致贫、因病返贫来说，这个比例稍显偏低。但是大家要知道，它是在一个四倍的付费水平下，还能达到48.4%的水平，是不容易的。而且各个地方的差异很大，有的地方达到75%，有的可能达到30%。说明各地方具有的巨大差异性。

大病保险达到起步线以后能够提供的保障比例是多少？市场说能达到13%点几，而实际数据只有7.83%。究其原因，东部地区，平均费用比较高，补偿比别的地方偏低。这个数据如果跟中部、西部地区比较，达到百分之十几应该是可能的。

关于大病保险的效率：

怎么来界定大病保险有没有效率？

公共部门的效率包括两方面：

一是生产效率，它指生产或者提供服务的平均成本；

二是配置效率，它指组织所提供的产品或服务是否能够满足利害关系人的不同偏好。

关于效率，是指在给定投入和技术等条件下、最有效地使用资源以满足设定的愿望和需要的评价方式。

1. 它指最有效地使用社会资源以满足人类的愿望和需要。

2. 给定投入和技术的条件下，经济资源没有浪费，或对经济资源做了能带来最大可能性的满足程度的利用，也是配置效率(allocative efficiency)的一个简化表达。

3. 从管理学角度来讲，效率是指在特定时间内，组织的各种投入与产出之间的比率关系。效率与投入成反比，与产出成正比。

实际上大病保险，是为公共服务的保险、公共服务的产品。大病保险70%以上的筹资都是由政府投资。

大病保险政策运行的效率，包括医保大病基金使用的效率、大病业务经办管理的效率、风险管控与服务监管的效率等等。

第一，公共部门产品的评价一定是生产的效率。

从政策效益看，除考虑经济效益外，还要考虑社会效益的问题。

定量的和不能定量的指标，怎样放到一个评价的指标中。我们采用一种方法，把市场效率评估的方法用在了公共事务评估里边。

我们 更关注实际产出的经济效益，也关注社会效益，用绩效的指标来替代它。

产业经济有一个非常有名的绩效评估办法——SCP。和公共事务结合起来，和非盈利部门结合起来。我们加了不同的指标，如BTSCP，一个政策出台的背景和运行的环境都要做BTSCP分析。

另外，还要考虑政治、经济、社会、技术方面的影响。例如“互联网+”、 大数据等技术的改变和创新，对大病保险效率的影响非常大。

第二，目标的设定一定要具有可行性。如果目标设定太高，有限的资源就实现不了，所以应该确定阶段性的目标，包括短期的和长期的。其中，核心是SCP，SCP的资源或者结构，包括人、财、物的问题，能不能支撑政策的实施。还要考虑目标的行为选择，包括制度内的设定。

第三，绩效。所谓绩效，是绩与效的组合。是指组织、团队或个人，在一定的政策资源、条件和外部环境下，完成任务，达成政策目标的出色程度，是对目标实现程度及达成效率的衡量与反馈。

实现绩效需要构建一个评价的模型。对此，我们构建两个模型，一个模型叫弓弦箭模型；另外一个模型是DEA，特别适用于决策三年相对效益的评价。

针对大病保险的实施，在评价模型中，我们设定了上述6个维度及评定方法。

大病保险政策或者是项目在某一个地区实施会遭遇到什么样的风险？我们构建了弓弦箭模式，这个模式在城市竞争力中最早提出来的。这些风险包括了影响可持续发展的因素，这些因素是基于BTSCP的模型筛选出来的。这些因素最终会产生什么样的效果，我们把它分为两大类，一类是能力指标，一类是脆弱性指标。

其中，能力指标，包括：社会经济、居民人口、筹资水平、政策目标和经办人力资源状况等指数。

脆弱性指标，主要衡量各地区大病保险实施补偿待遇水平的改变与结果影响因素等。

这个模型通过因子概括转换，形成五个维度的主成分的评估。分别是资源因子、政策因子、行为因子、大病负担因子和其它因素。几个因素考虑起来风险，分为低风险、中等风险、较高风险，高风险。

我们选了21个地区，分析预警、预测，结果是：

（1）资源因子、政策效果因子与行为因子是影响苏南小康地区新农合运行的最主要的风险因子。

（2）所选的21个县区市的大病运行绩效状况呈现出不平衡性。

（3）由于各地大病保险在筹资、支付，监管上的差异，一些绩效指标也表现不同。但就基于背景、目标、资源和绩效方面的分析，针对制度的设计与实践，具有密切的联系。这种分析方法对按统筹地区大病保险政策实践的风险具有一定的预警和提示的作用，在制度建设中不失为一个良好的分析工具。

大病保险在这个决策地区的经营管理是不是可持续的？是不是有效率的？我们通过DEA的方式做了分析。

什么是DEA模式？

研究从DEA模型的序结构和测度出发，结合大病保险“六维度”评价框架，使评价者的价值能够得到相对全面的体现，构建了符合大病保险运行特征和多层次指标体系，且具有合理区分能力的医保大病多层次结构DEA模型，并以江苏21个统筹县区市大病保险经近三年的“投入-产出”评价来分析。

我们也提出了5个因子：经办人员数量、筹资增长率、覆盖面、住院和门诊服务利用、住院补偿。

需要注意的是，通常评价者会采用一组评价指标或评价指标体系进行相对全面的评价，往往不同层面指标的重要性是不同的。标准DEA模型在DMUs样本有限条件下如果选取过多的投入、产出指标，常常会导致区分能力下降。

另外，标准DEA模型采用的Pareto序意味着各指标是同等重要且不可补偿，这常常与实际评价中评价者的价值导向存在差异，而其采用方式也会使评价结果对剔出高相关指标的敏感度更高。因此，为了解决这些问题，拓展DEA在评价实践中的适用性，本文提出的仅是基于序结构和测度变化基础上的多层次结构DEA模型。

通过DEA模型计算的结论：

BCC：17个DEA有效；

AHP获得权重后，再按标准BCC进行计算，结果见表中M（1）R（1）：则9个DEA有效；

如果评价者认为两个投入指标同等重要、缺一不可，产出则更关注其整体平均水平，且三类产出指标可以互相补偿，则直接应用模型（4.3.5）计算，得表中M（5）R（5）结果，其强调的是“整体平均水平的价值导向”，则只有5个DEA有效。

这说明大病保险制度的可持续性遭到一定的挑战。进而需要明白可持续性究竟遇到什么问题。

关于大病保险政策实践评估

看一下医疗费用增长有关风险识别：

医疗服务体系的“诊断”

看上表，医疗费用增长的主要问题。对于增长的原因，对问题的分解可以通过一个完整的逻辑关系寻求一个解决办法。

要找到问题去梳理、凝练问题，尤其是政策问题，一定要进行一个规范的处理过程，我们才能知道这个问题是不是一个真正、真实的社会问题，是不是可以用政策的方法来解决。

应对未来商业健康保险发展的挑战策略

医保制度建立以后，商业健康保险定位一直就是国家医保体系的一个组成部分，但是到目前为止，商业保险的发展并不是很好，商业健康保险在大家的努力下，有所发展，但是离实际的发展要求还是很远。现在还没有找到一个合适的发展路径和模式，解决如何怎么扮演补充医疗保险的地位。

对现实问题和未来挑战，以下几点值得关注：

大病保险实践一直存在于各地的基本医疗保险经办之中，其往往是与基本医疗保险一起管理分开操作，是一个非法定保险，但缺乏单独的评价。

城乡居民的大病保险是非法定保险，由于主要由政府出资（70%以上），开展的是委托管理，本质上是政府服务分包和经办业务分割管理的购买，实践来看，企业作为卖家和为体现责任，在市场机制和规则未完全建立成熟时，还是一种“干中学”的模式。

城乡居民大病保险政府经办机构与商业保险公司经办的绩效难以进行比较。

城乡居民大病保险对监管提出了挑战：准入、过程监督、统计监管、科学干预等。

对现实机遇的把握方面，以下几方面可以关注：

1、有共识，但是要寻求一种实现这个目标的路径、方法和模式。

2、有高质量的发展，要找不充分发展的短板、痛点，并把这个问题做好梳理。

3、基金支付与新的治理方式将面临新挑战。未来在合规、合理的支付方式，在面临现在新的治理方式方面，要去迎接新的挑战。商业健康保险是国家医疗保险制度里面的组成部分，一定要助力国家整个医保，助力健康中国目标的实现，一定要找准自己的定位，要体现你的专业化、职业化、精细化。

4、三医联动。

5、政府和市场的边界将建立清楚。要有一套市场的规则，市场行为一定要依法，出了问题一定要有法可依。

6、监管要迎接新的挑战。

7、国外的经验也值得我们借鉴和学习。

在未来的制度设计里，一定要基于政治、经济、社会、文化的基础做一个设计。大病保险必须找到增长点和发展的方向，找准关键的问题。大病保险的发展程度基于它的效率，现在效率不是太好，但是还是要保证它的可持续发展。

最后从保险回归姓“保”的角度来看，保险如何在市场风险、政策风险中，做到风险管理？保障的功能到底能够发挥到什么程度，如何在政府委托业务里体现专业化的特征？

我认为，一定要符合保险的规律，要按照保险的规律来做；一定要符合市场的法则，市场的法则就是法律、法制，如果背离了保险的规律，保险也会是很难发展的。