ICU小百科—输个液，套路怎么这么多？

大家好！ 

我就是人见人嫌花见花不开的

ICU脓毒症小王子 

江湖人称小！脓！包！ 

脓毒症

就是感染引起的全身炎症反应综合征 

也就是说 

当细菌、真菌、病毒等 

大批侵入人体后 

强烈的炎症反应

被咻咻咻的激活 

日常收放自如的炎症系统崩溃了

开始敌我不分

啪啪啪的攻击自己，

炎症反应一直不受控制的

愈演愈烈，

最坏的结果就是

机体休克、多脏器功能衰竭 

细菌病毒胜利

虽然说 

对于脓毒症的研究已经很多很多 

脓毒症指南也更新了一版又一版 

但是 

当我们面对真实的病例的时候 

你会发现能用的武器十分有限 

别的不说 

就说说液体复苏这一块 

到底应该选择哪种液体呢？ 

争来争去的 

非但没搞明白 

还引出了史上最大的论文造假案 

（羟乙基淀粉事件了解一下？）

其实，按理说，

液体选择也没这么难！

当然是越接近血浆越好啊 

可惜的是 

我们的制造业还欠点火候 

下面就让“小脓包”我来带你回顾一下 

临床上常用的几种晶体 

（指南推荐使用晶体液复苏！） 

大家都知道 

一开始我们只有生理盐水啊 

也就是0.9%NaCl溶液 

可是后来我们发现 

生理盐水其实一点也不生理啊 

输多了可引起高氯血症 

随之出现代谢性酸中毒 

而且，生理盐水 

除了氯化钠之外 

其他的电解质一概都没有 

后来 

人们为了解决这个问题 

提出了 

复方电解质溶液的概念 

也就是在生理盐水中 

加入氯化钾、氯化钙等电解质 

以调节机体的电解质 

但是 

上面也说到了 

理想的平衡型静脉输液 

应该包含以下几个特点： 

等渗，无脑水肿的风险 

含必须的电解质 

包含可代谢的阴离子，维持酸碱平衡 

于是，大概在1930年的时候 

在复方电解质溶液的基础上 

人们又发明了 

乳酸林格氏液 

因其含有乳酸盐 

具有酸碱缓冲的能力 

曾一度被认为是理想的液体 

迅速被广泛应用 

可是，用着用着问题又来了 

危重患者本身组织缺氧乳酸就高 

再加上肝脏功能异常 

乳酸代谢能力降低 

再输注外源性的乳酸林格的话 

就更加导致乳酸水平的升高了 

还影响我们对病情的判断 

直到近些年 

随着工艺水平的提升 

人们开始用醋酸盐代替乳酸盐 

作为碳酸氢根的来源 

推出了醋酸林格氏液 

贵是贵了点 

但成功避免了乳酸堆积的问题 

哈哈哈 

是不是读到这里 

你以为我“脓包”就已经写到头了呢 

错！错！错！ 

所谓人外有人，液外有液。 

最近我在阅读文献的时候 

发现现在贝朗有一种更高级的液体 

苹果酸醋酸林格氏液(瑞咯啶)

对的，你没有看错 

就是 Iphone 酸！ 

那么，为什么醋酸后还会有苹果酸呢？ 

这可能涉及到另一个核心问题 

氧供和氧耗！ 

相比较于乳酸盐和醋酸盐 

苹果酸盐在体内转化为 HCO3ˉ 时 

消耗的氧更少 

这对于危重病人来说至关重要 

还记得生化书里的三羧酸循环吗？

（能记得住那就真的见鬼了...）

事实上

苹果酸就是三羧酸循环的代谢中间物 

是线粒体内产生 ATP 的来源 

这对于缺血性心肌来说

就真的太重要了

此外

对于临床上肝硬化

血氨升高的患者来说

苹果酸能够促进氨的代谢

改善半乳糖胺导致的肝功能损害

而且

苹果酸对急性肾损伤标记物的影响小

对肾脏也有相对的保护作用

跟醋酸盐相比 

苹果酸的半衰期更长 

（30-60min） 

在这个半衰期内 

能够持续产生 HCO3ˉ

有效维持酸碱平衡 

还可以有效缓解醋酸钠迅速代谢的碱化作用 

防止潜在的碱中毒 

看了这些理论 

脓包不禁要感叹一下 

苹果的东西就是好啊！ 

不过到底好不好 

我们还是得看临床疗效~

在大名鼎鼎的NEJM 

发表过一篇多中心 RCT

将 ICU 中需要进行液体复苏的脓毒症患者 

随机分配至 

羟乙基淀粉组和苹果酸复方电解质组 

结果发现 

苹果酸组90天死亡风险降低 

急性肾损伤发生率减少 

居然...居然...

我发现2014年NEJM报道的

一例危重埃博拉病毒感染的病例

选用的液体

就是

苹果酸醋酸林格氏液(瑞咯啶)

（Sterofundin ISO, Braun Medical）

据文献描述

为了维持循环稳定

每天需要补充的液体量高达10L

此外 

在大鼠失血性休克模型中 

也被证实 

含苹果酸的晶体液复苏效果较好 

能够显著升高血压 

减缓 MAP 下降 

延长中重度失血性休克大鼠的生存期 

液体复苏在 ICU 脓毒症患者中 

有着至关重要的作用 

而众多研究表明 

选用不同的液体进行复苏 

对患者的预后有着显著的影响 

好了，液体治疗的套路就先介绍到这。

值得啰嗦两句的是

液体不是简单的贵与便宜之分

液体只是工具，好还是坏，要看谁怎么用了

就好像一顿饭，不应该只用餐厅好坏去衡量...

关键看和谁一起吃。

对于液体复苏你有哪些感受 

下方留言区等你~